연구요약

응급실에서 급성 심부전 환자의 객관화된 위험도 평가에 따른 적절한 치료 방침은 예후 호전에 도움이 된다.

응급실로 내원한 급성 심부전 환자에서 객관화된 점수 체계를 통한 입퇴원 결정 및 프로토콜에 따른 추적 관찰이 임상 예후를 호전시킬 수 있는지에 대해서 연구하였다.

캐나다의 10개 병원에서 급성 심부전으로 응급실을 방문한 5452명의 성인을 등록하였다 (대조군 2972명, 실험군 2480명). 모든 참여 기관에서 대조군 등록 이후 일정 시기가 지난 뒤 실험군을 등록하였고, Stepped Wedge Cluster Randomization을 이용하여 crossover 시기를 결정하였다. 대조군 등록 시기에는 통상의 치료를 적용하였고, 실험군 등록 시기에는 Emergency Heart Failure Mortality Risk Grade for 30-day mortality (EHMRG30-ST) risk score를 제공하여 저위험의 경우 조기 퇴원 (응급실에서 바로 퇴원 또는 관찰 후 3일 이내에 퇴원) 이후에 표준화된 심부전 통원 관리를 받도록 권고하였다. 중간 위험도는 임상의의 판단에 따라 입원 또는 퇴원을 결정하도록 하였으나 일반적인 지침으로는 저-중간 위험도는 퇴원을 권고하고, 중간-고 위험도는 입원을 권고했다. 표준화된 심부전 신속 통원 관리는 응급실 또는 병실 퇴원 이후 30일까지 심장내과 의사의 감독 하에 간호사가 운영하는 신속 심부전 클리닉 (Rapid HF clinic)에서 이루어졌으며, 문진과, 이학적 검사, 혈액검사 (필요 시 심초음파 등의 전문 검사), 그리고 약제 증량과 이뇨제 처방 등 심부전에 대한 체계적인 관리를 담당하였다.

연구기간 동안 저위험군에서 조기 퇴원한 환자는 실험군 57%, 대조군 58%로 비슷하게 나타났으나, 고위험도에서는 실험군 19%, 대조군 27%로 대조군에서 더 높게 나타났다 (그림 2).

일차 결과 변수인 모든 원인의 사망과 심혈관계 원인으로 인한 입원에서 30일 동안 실험군 12.1%, 대조군 14.5% (p=0.04), 20개월 동안 실험군 54.4%, 대조군 56.2% (p=0.007) 로 실험군에서 유의미하게 낮은 위험을 보여주었다 (그림 3).

임상적 의의

심부전 환자는 치료과정에서 잦은 질환의 악화로 병원을 방문하게 되며, 그에 따라 불량한 예후, 삶의 질 저하, 그리고 의료비의 상승과 같은 문제가 발생한다. 급성 심부전 악화 증상으로 응급실을 방문했을 때 임상의의 판단에 따라 입원을 결정하게 되는데, 불필요하게 입원하는 상황이 발생한다면 의료 자원의 비효율적인 운영 원인이 되고, 반대로 입원이 필요한 환자가 잘못 퇴원하게 된다면 환자의 상태를 더 악화시키는 위험한 상황을 초래할 수도 있다. 이 연구는 응급실에서 급성 심부전 환자의 위험도를 평가하는 객관적인 점수체계 (EHMRG30-ST)를 활용하여 위험도에 따라 입원 또는 조기 퇴원을 결정하고, 퇴원 이후에는 신속 통원 관리 시스템에서 체계적인 관리를 하는 것이 기존의 치료 방법에 비해서 사망과 심장 질환의 악화를 줄인다는 것을 보여주었다. 급성 심부전 환자의 치료 과정에서 의사 결정 과정에 도움을 주고 퇴원 이후 체계적인 관리를 통해 임상 예후를 호전시킬 수 있었던 이 연구 결과를 국내에 적용하기 위해서는 한국 심부전 환자에게 적용 가능한 모델을 검증하고, 한국 실정에 맞추어 체계적인 관리 프로그램을 적용하는 노력이 필요하겠다.

그림 1. COACH trial의 실험 디자인. EHMRG, emergency heart failure mortality risk grade; HF, heart failure

그림 2. 위험도별 응급실에서 조기 퇴원한 환자의 비율 (%).

그림 3. 연구의 공동 일차 결과변수: 대조군과 실험군의 30일, 600일 (20개월) 동안의 보정된 누적 유병률
(모든 원인의 사망과 심혈관계 원인으로 인한 입원).

참고문헌

1) Lee DS, Straus SE, Farkouh ME, Austin PC, Taljaard M, Chong A, et al. Trial of an Intervention to Improve Acute Heart Failure Outcomes. New England Journal of Medicine. 2022.
2) Lee DS, Straus SE, Austin PC, Mohamed S, Taljaard M, Chong A, Fang J, Prasad T, Farkouh ME, Schull MJ, Mak S, Ross HJ. Rationale and design of the comparison of outcomes and access to care for heart failure (COACH) trial: A stepped wedge cluster randomized trial. Am Heart J. 2021 Oct;240:1-10. doi: 10.1016/j.ahj.2021.05.003. Epub 2021 May 10. Erratum in: Am Heart J. 2022 Jun;248:177. PMID: 33984316.
3) Lee DS, Lee JS, Schull MJ, Borgundvaag B, Edmonds ML, Ivankovic M, McLeod SL, Dreyer JF, Sabbah S, Levy PD, O'Neill T, Chong A, Stukel TA, Austin PC, Tu JV. Prospective Validation of the Emergency Heart Failure Mortality Risk Grade for Acute Heart Failure. Circulation. 2019 Feb 26;139(9):1146-1156. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.035509. PMID: 30586748.