연구요약

IRONMAN 연구 배경

철결핍 또는 빈혈은 심부전 환자에서 흔하게 발견되며, 운동능력저하, 삶의질 저하뿐 아니라 사망율 증가와 관련 있다고 알려져 있다. 하지만 빈혈과 철결핍 교정이 심부전 예후를 개선시키는지에 대해서는 다른 결과를 보이고 있다. 적혈구 생성 자극제를 사용한 빈혈 교정은(RED-HF study) 증상 및 예후 호전에 도움이 되지 않고 오히려 혈전색전증을 증가시킨 반면 철분제 정맥 투여는(ferric carboxymaltose) 심부전 증상 및 6분 보행검사 호전 그리고 심부전으로 인한 입원을 감소를 보였다(FAIR-HF/CONFRIM-HF study). 또한 급성심부전 환자를 대상으로 한 AFFIRM-HF연구에서 심부전으로 인한 입원을 26% 의미있게 줄였지만, 1년이내의 짧은 연구기간 및 ferric carboxymaltose 만을 사용하였다는 제한점이 있었다. 이에 IRONMAN 연구에서는 다른 철분제제 (ferric derisomaltose)를 사용한 장기추적 연구를 통해 안정성 및 유효성을 보고자 하였다. 이 연구는 British Heart Foundation 지원하에 이루어졌고, AHA late-breaking session에 발표됨과 동시에 lancet 에 게제되었다.

IRONMAN 연구 디자인 및 결과

급성 심부전 입원 환자를 등록한 AFFIRM-AHF와 달리, IRONMAN은 주로 만성 심부전이 있는 외래 환자를 등록하였고, 신속하게 고용량 주입할 수 철 제제인 ferric derisomaltose 을 사용하였다.

2016년 8월부터 2021년 10월 사이에, 좌심실 박출률이 45% 이하이고 TSAT(transferrin saturation) 이 20% 미만이거나 혈청 Ferritin이 100μg/L 미만인 1137명의 환자를 등록하여 일반 치료군 또는 ferric derisomaltose 치료군으로 무작위 배정하여 몸무게 및 Hb 에 근거해 투여 용량을 결정하였고, 추적시 ferritin 낮은 경우 재투여하였다. 헤모글로빈이 낮거나( <9.0g/dL) 높거은 경우 (>13g/dL 여성 또는 >14g/dL 남성) ferritin이 400이상 인 환자는 제외되었다. 추적기간은 2.7년, 평균연령은 73세, 여성은 27% 였다.

1차 평가 변수(심혈관 사망 또는 심부전 입원)를 충족하지 못했지만 치료군에서 감소하는 경향을 보였다(그림1)

그림1. Primary endpoint ( all hospital admissions for heart failure and cardiovascular death)

심혈관 사망은 양군간 비슷 하였고 (24% vs 21%; P= 0.23), 심부전 입원은 일반 치료 군에서 더 높은 경향을 보였다 (20.9 vs 16.7 per 100 patients year; P= .085). COVID-19 영향으로 인한 sensitivity analysis 에서는 일차평가 변수의 상대위험도는 0.76 (95% CI 0.58-1.00, p=0.047) 였으며, AFFIRM 연구와 동일하게 1년 시점으로 재분석할 경우 심부전으로 인한 입원의 의미있는 감소가 관찰되었다(표1).

표1. COVID sensitivity analysis

임상적 의의

IRONMAN 연구는 COVID-19의 영향으로 제한점이 있으나, AFFIRM-HF 결과와 일관되게 철 결핍을 동반한 심부전 환자에서 철분주사제 치료가 심부전 입원을 줄이는데 도움이 됨을 보여주고 있다. 특히 대부분의 환자가 추적 관찰동안 1-2회의 투여 만으로 충분한 ferritn 수치를 유지 하였고, 다른 연구에 비해 긴 관찰기간을 통해 고용량 철분 주사제의 안정성을 확보하여 향후 임상에서 심부전 환자의 철분 결핍에 대한 적극적인 선별검사 및 철분주사제 사용의 근거가 될 것으로 사료된다.

참고문헌

1) Intravenous ferric derisomaltose in patients with heart failure and iron deficiency in the UK (IRONMAN): an investigator-initiated, prospective, randomised, open-label, blinded-endpoint trial. Kalra PR, Cleland JGF, et al; IRONMAN Study Group. Lancet. 2022 Nov 4:S0140-6736(22)02083-9.
2) Ferric carboxymaltose for iron deficiency at discharge after acute heart failure: Ponikowski P, Kirwan BA, Anker SD et al; AFFIRM-AHF investigators. Lancet. 2020 Dec 12;396(10266):1895-1904.