연구요약

심부전 입원 환자에서 퇴원 시 루프 이뇨제 중 torsemide를 투여할 때에 furosemide에 비하여 모든 원인에 의한 사망이나 모든 원인에 의한 입원을 감소시키지 못했다

2022 AHA에서 Dr. Robert J. Mentz는 심부전으로 입원한 환자를 대상으로 퇴원 시 루프 이뇨제 중에서 torsemide를 투여할 때에 furosemide에 비하여 임상적인 예후 개선 효과가 있는 지를 확인하고자 한 TRANSFORM-HF 결과를 발표하였다.

TRANSFORM-HF 연구는 미국의 60개 기관에서 EF와 무관하게 심부전으로 입원한 환자에서 퇴원을 고려하는 시점에 1:1 무작위 배정을 통해 torsemide와 furosemide 군을 선정하고 연구 목적의 별도 방문 없이 일반적인 진료 과정 중에 30일, 6개월, 1년째에 전화 인터뷰와 국가 사망자료를 이용하여 모든 원인에 의한 사망을 일차 종말점으로, 모든 원인에 의한 사망과 모든 원인에 의한 입원, 총 입원 횟수를 이차 종말점으로 하여 분석한 open-label, event-driven pragmatic clinical trial 연구이다. 2,859명이 등록되었고 평균 연령은 약 65세, 여성 37%, 흑인 30%, 새로 진단된 심부전 환자가 약 30%, LVEF≤40% 인 경우가 약 64%이고, NT-proBNP 평균값은 약 3,900 pg/mL 이었다. 루프 이뇨제의 용량은 담당 의사가 결정할 수 있도록 하였는데 torsemide군과 furosemide군에서 furosemide 환산 용량으로 계산하였을 때에 각각 80 ± 70mg, 79 ± 56mg 으로 비슷하였다. 중위 값 17.4 개월 정도 추적 관찰하였을 때에 torsemide군 1,431명 중에서 373명 (26.1%), furosemide군 1,428명 중에서 374명 (26.2%) 사망이 발생하여 (HR 1.02; 95% CI, 0.89-1.18; P-value 0.77) 양 군간에 특별한 예후 차이가 없음을 확인하였고 (그림), 이는 나이, 성별, 인종, EF 기준, 심부전 유형 (HF chronicity), GFR 등의 미리 계획된 하위 분석에서 모두 일관된 것으로 나타났다. 이차 종말점인 모든 원인에 의한 사망과 모든 원인에 의한 입원 및 12개월에서의 총 입원 횟수도 통계적으로 의미 있는 차이가 없었다.

그림. TRANSFORM-HF 연구의 주요 결과

임상적 의의

실제 심부전 진료 현장에서 제기되는 매우 현실적인 질문에 대해서는 비용과 환자 등록의 어려움 때문에 점점 더 무작위 임상 연구가 어려워지고 있는 상황에서 ‘심부전 환자가 퇴원할 때에 어떤 루프 이뇨제를 처방하는 것이 더 좋은가?’라는 매우 단순하지만 중요한 질문에 대한 답을 찾기 위하여 약 8년전에 본 pragmatic clinical trial이 고안되었다고 한다. 심부전 환자에서 흔히 사용되는 루프 이뇨제 중에서 furosemide에 비하여 torsemide는 여러 가지 장점이 있는데 우선 bioavailability가 일관되게 매우 높고 반감기가 길어서 약효 지속시간이 길며 저칼륨혈증이나 이뇨제 저항성 발생 빈도도 낮은 것으로 알려져 있다. 또한 과도하게 항진된 교감신경계를 일부 차단하고 anti-aldosterone effect와 anti-fibrotic myocardial effect 등이 보고되었으며 특히 소규모 관찰 연구에서 심부전 환자의 예후를 개선시켜 주는 것으로 확인되어 본 TRANSFORM-HF 연구를 진행하게 되었다. 일차 종말점을 모든 원인에 의한 사망이 아닌 심부전 악화에 의한 입원이나 울혈 해소 정도 혹은 추가적인 주사용 이뇨제 사용의 필요성 등으로 정하거나 선정 기준에서 이뇨제 저항성이 있는 환자만을 대상으로 했다면 결과가 달라졌을 수도 있을 것으로 생각된다. 물론 본 연구의 결과가 중립적이라 다소 실망스러울 수도 있으나 심부전 환자를 대상으로 COVID-19 pandemic 상황에서도 성공적으로 pragmatic clinical trial을 실행했다는 점에서는 중요한 의미를 갖는다고 할 수 있다.

참고문헌

1) Greene SJ, Velazquez EJ, Anstrom KJ et al. Pragmatic Design of Randomized Clinical Trials for Heart Failure: Rationale and Design of the TRANSFORM-HF Trial. JACC Heart Fail. 2021;9(5):325-335