연구요약

Percutaneous coronary intervention(PCI)후 aspirin을 포함한 dual antiplatelet treatment(DAPT)는 표준 약물치료이다. 그런데, 실제 임상에서는 aspirin으로 인한 부작용 때문에 aspirin의 사용이 제한되는 경우들이 있어, aspirin의 대체 약물에 대한 필요성 들이 존재해 왔다. OPTION 연구는 aspirin plus clopidogrel의 고전적인 DAPT 치료와 indobupen plus clopidogrel의 DAPT치료의 efficacy와 safety를 비교한 연구이다.

Drug-eluting stent(DES)로 PCI를 시행 받은 stable angina와 unstable angina 환자 4,551명을 대상으로 indobufen-based DAPT (indobufen 100mg twice a day plus clopidogrel 75mg/d for 12 months; 2,258명) 그룹과 conventional DAPT (aspirin 100mg/d plus clopidogrel 75mg/d for 12 months; 2,293명) 그룹으로 무작위 배정을 하여 efficacy와 safety를 비교하였다. Primary endpoint는 1-year composite of cardiovascular (CV) death, nonfatal myocardial infarction (MI), ischemic stroke, definite or probable stent thrombosis (ST), or Bleeding Academic Research Consortium (BARC) criteria type 2, 3 or 5 bleeding으로 하였다. 결과에서 primary endpoint 발생은 indobufen-based DAPT (101명,4.47%), conventional DAPT (140명,6.11%)로 indobupen-based DAPT그룹에서 (absolute difference -1.63%, non-inferiority<0.001; HR 0.73, 95% CI 0.56 to 0.94, p=0.015) 더 적었으며, efficacy outcome (composite of CV death, nonfatal MI, ischemic stroke and ST)은 각각 1.40 %, 1.51%로 차이가 없었다 ( HR 1.08, 95% CI 0.67 to 1.75, p=0.757)(그림 1).BARC 2,3 or 5 type의 출혈은 indobupen-based DAPT그룹에서 (HR 0.63, 95% CI 0.46 to 0.85, p=0.002) 더 적었는데, 특히 BARC 2 출혈이 적었다 (HR 0.48, 95% CI 0.33 to 0.70, p<0.001) (그림2).

그림 1. Primary endpoint와 efficacy outcome. *CV: cardiovascular, MI: myocardial infarction, ST: stent thrombosis, BARC: Bleeding Academic Research Consortium.

그림 2. Safety outcome. * BARC: Bleeding Academic Research Consortium.

임상적 의의

DES로 PCI 시행 후 aspirin을 포함한 DAPT 치료하는 중에 allergy나 intolerance같은 non-cardiac effects로 인해 aspirin의 사용이 제한되는 경험들이 가끔씩 있고, 이런 경우 탈 감작 요법을 시행하거나 다른 대체약을 사용하기도 하는데, 대체약에 대한 데이터나 근거가 많이 부족한 실정이다. Indobupen은 cyclooxygenase-1 (COX-1)을 가역적으로 억제하는 기전을 가지고 있고 prostacyclin (PGI2) 생성이 상대적으로 덜하여, antiplatelet 효과는 aspirin과 비슷하고 위장점막에 대한 보호 효과는 조금 더 좋을 것으로 기대되며 위장 출혈의 위험이 적다고 알려져 있다. 2022년 여름 PCI 를 시행 받은 stable angina환자에서 indobupen의 antiplatelet 효과가 aspirin과 비슷하다는 약력학 데이터가 있었는데, 이번 OPTION연구에서는 indobupen이 aspirin대비 출혈의 위험은 적으면서 ischemia의 위험은 증가시키지 않음을 보여주어, 약력학적인 효과가 임상적으로도 적용될 수 있음을 보여준 대규모의 첫번째 무작위 연구라는 데 의의가 있겠다. 출혈이 임상적으로 문제가 될 만한 심각한 주요 출혈이 아니긴 하지만, 실제 임상에서 intolerance, hypersensitivity 또는 bleeding risk가 높은 환자에서 aspirin의 대체약으로 indobupen을 사용할 수 있다는 의미 있는 근거가 될 것으로 기대해본다. 또한 MI 환자들을 대상으로 한 연구들이 진행되어 PCI를 시행 받은 조금 더 다양한 환자들 에서도 의미 있는 데이터가 나오길 기대한다.

참고문헌

1) Hongyi Wu, Lili Xu, Xin Zhao et al. Indobufen or Aspirin on Top of Clopidogrel after Coronary Drug-eluting Stent Implantation (OPTION): a Randomized, Open-label, Endpoint-blinded, Non-inferiority Trial. Originally published 6 Nov 2022https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.122.062762Circulation. 2022;0 Online ahead of print.
2) Qiu-Ping Shi, Xing-Yu Luo , Bin Zhang et al. Effect of indobufen vs. aspirin on platelet accumulation in patients with stable coronary heart disease after percutaneous coronary intervention: An open-label crossover study. Front Pharmacol. 2022 16;13:950719.