Summary: 관상동맥 재관류술을 시행한 고위험 환자들에서 일상적인 심장기능 스트레스 검사는 일반 치료 군과 비교하여 임상결과에 차이를 보여주지 못했다.

연구요약

심방세동(AF, atrial fibrillation)은 만성적으로 진행하는 질병으로, 발작성 심방세동에 비해 지속성 심방세동으로 진행할수록 혈전색전증과 심부전의 발생 위험도가 증가한다. 본 연구는 303명의 발작성 심방세동 환자들에서 초기 치료로 cryoballoon ablation과 항부정맥제(AAD, antiarrhythmic drugs) 중 무작위 배정하여 1년간 추적 관찰한 EARLY-AF trial을 3년간 추가적으로 추적 관찰하였고, ablation이 AF의 pathogenic mechanism을 교정함으로써 질환의 진행을 억제할 것이라는 가정하에 지속성 심방세동으로의 진행여부를 비교 분석하였다.(1) 모든 환자들은 치료 효과 모니터를 위한 implantable cardiac monitor를 삽입하였다. Primary outcome으로 시술 후 처음 지속성 심방세동이 발생하는 시점을 확인하였고, secondary outcome으로 AF burden, atrial tachyarrhythmia recurrence, 삶의 질, 증상, 입원율을 평가하였다. 평균 follow up 기간 3.1±0.6년 동안 지속성 심방세동은 ablation group에서 3명(1.9%), AAD group에서 11명(7.4%) 확인되었다(HR 0.25, 95%CI 0.09-0.70, P=0.02). 30초 이상의 atrial tachyarrhythmia recurrence는 ablation group에서 87명(56.5%), AAD group에서 115명(77.2%) 확인되었고(HR 0.51, 95%CI 0.38-0.67, P<0.0001), AF duration의 중앙값은 ablation group에서는 0.000% (IQR 0.00-0.12), AAD group에서는 0.24% (IQR 0.01-0.94; mean difference -1.9±0.7, P<0.0001)였다. “First-line” ablation은 QOL 측면에서도 더 나은 score를 보였다(mean between group difference in AFEQT score of 8.0±2.2, 9.0±2.3, and 7.4±2.2, respectively; P<0.001). 증상호소는 치료 시작 후 12개월에는 ablation group의 14.9%, AAD group의 26.8%에서 확인되었으며(RR 0.56; 95%CI 0.35-0.88), 24개월에는 5.5% vs. 16.0% (RR 0.34; 95%CI 0.15-0.75), 36개월에는 4.8% vs. 17.1%에서 확인되었다(RR 0.28; 95%CI 0.13-0.61). 3년째 입원율은 ablation group에서 5.2%(8명), AAD group에서는 16.8%(25명)이었다(RR 0.31, 95%CI 0.14-0.66, P=0.003). Adverse events는 154명의 ablation group 중 17명(11.0%), 149명의 AAD group 중 35명(23.5%)에서 발생하였으며(RR 0.47, 95%CI 0.28-0.79; P<0.0001), Serious adverse events는 ablation group 중 7명(4.5%), AAD group 중 15명(10.1%)에서 발생하였다(RR 0.45, 95%CI 0.19-1.05).

임상적 의의

최근의 연구들을 종합해보면 유사한 방향성을 제시하고 있다. EAST-AFNET 4 trial은 early rhythm control이 rate control에 비해 CV event 예방에 더 효과적이라는 것을 보여주었으며, ATTEST trial은 AAD 치료를 실패한 환자에서 radiofrequency catheter ablation이 지속성 심방세동으로의 진행을 늦추는 것을 확인하였다.(2,3) 본 연구는 ATTEST 보다 좀더 많은 환자들을 대상으로 하였으며, 발작성 심방세동에서 초기 치료로써 cryoballoon ablation이 약물치료에 비해 심방세동의 진행을 늦추는데 효과가 있었으며, 삶의 질을 높이고, 입원율을 낮추는데 더 뛰어난 효과를 보였다. 새롭게 진단된 발작성 심방세동의 치료에서 “first-line” ablation이 hard endpoint까지도 개선할 수 있을지, 기존 연구에서 확인된 장점들이 좀 더 장기적으로 유지가 될지 여부는 아직도 추가적인 연구를 통해 해결해야할 숙제이지만, “early” ablation으로의 paradigm 변화에는 근거로 제시 될 수 있는 연구로 생각된다.

참고문헌

1) Jason G.A., George A.W., Marc W.D., et al., Cryoablation or Drug Therapy for Initial Treatment of Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2021; 384:305-315.
2) Paulus K., A. John Camm, Andreas G., et al., Early Rhythm-Control Therapy in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2020; 383:1305-1316.
3) Karl-Heinz K., Dmitry S.L., Evgeny N.M., et al., Catheter ablation or medical therapy to delay progression of atrial fibrillation: the randomized controlled atrial fibrillation progression trial (ATTEST). Europace 2021; 23:362-369.