Summary

질병 진행의 위험이 있는 만성콩팥병 환자에서 empagliflozin 치료는 위약군과 비교하여 콩팥질환 진행의 위험과 심혈관질환으로 인한 사망률을 낮췄다.

연구요약

신기능 악화 위험이 높은 만성콩팥병 환자에서 empagliflozin의 효과에 대해서 아직 잘 밝혀지지 않았다. The EMPA KIDNEY 연구는 다양한 만성콩팥병 환자에서 empagliflozin의 치료 효과를 평가하기 위하여 시작되었다. 추정사구체여과율(eGFR)이 20에서 45 ml/minute/1.73m2 사이의 환자 또는 추정사구체여과율이 45에서 90 ml/minute/1.73m2사이이면서 소변 albumin/creatinine 비율이 200이상인 만성콩팥병 환자를 모집하였다. 환자들은 하루 1번 empagliflozin 10mg 투약군과 위약군으로 무작위 배정되었다. 연구의 일차종말점은 신장병의 진행 (신장병 진행의 정의는 말기콩팥병, 추정사구체여과율 <10 ml/minute/1.73m2, 사구체여과율이 기저치 대비 40% 이상 감소 또는 신질환에 의한 사망) 또는 심혈관 원인으로 인한 사망으로 정의하였다. 총 6609명의 환자들이 무작위배정 되었으며 평균 중위수 추적기간은 2년이었다. 추적관찰 기간동안 신장병의 진행 또는 심혈관 원인으로 인한 사망이 empagliflozin군에서 3304명 중 432명(13.1%), 위약군에서는 3305명 중에서 558명(16.9%)이 발생하였다 (위험비 0.72; 95% 신뢰구간, 0.64~0.82; p<0.001). 이러한 결과는 당뇨유무와 상관없었고 모든 하위집단분석에서 동일하게 나타났다. 모든 원인에 의한 입원은 위약군보다 empagliflozin군에서 유의하게 낮았다 (위험비 0.86; 95% 신뢰구간, 0.78~0.95; p=0.003). 그러나 심부전으로 인한 입원 또는 심혈관질환으로 인한 사망률에는 차이가 없었다 (empagliflozin군에서 4.0%, 위약군에서 4.6% 발생함). 모든 원인에 의한 사망도 양군 간에 유의한 차이는 없었다 (empagliflozin군에서 4.5%, 위약군에서 5.1% 발생함). 심각한 부작용의 비율은 양군 모두 비슷하였다. 질병 진행의 위험이 있는 만성콩팥병 환자에서 empagliflozin 치료는 위약군과 비교하여 콩팥질환 진행의 위험을 낮췄고 심혈관질환으로 인한 사망률을 낮췄다.

그림 1. Progression of Kidney Disease or Death from Cardiovascular Causes.

임상적 의의

만성콩팥병은 우리나라를 포함한 여러 나라에서 주요 사망 원인 가운데 하나이며 입원 위험을 두 배 이상 증가시키는 것으로 알려져 있다. 만성콩팥병 환자들은 반복적인 입원이 필요하여 전체 의료 비용에서 많은 부분을 차지하고 있다. 이미 DAPA-CKD 연구를 통해 SGLT2 억제제인 dapagliflozin이 만성콩팥병 환자에게 신장기능 보호 및 심혈관 사건 감소에 도움을 줄 수 있다는 사실이 발표된 바 있다. SGLT2 억제제인 empagliflozin은 이미 당뇨병과 심부전 환자의 치료에 있어서 심혈관 사건을 줄여주는 긍정적인 결과를 발표하였으나 만성콩팥병 환자에서의 결과는 발표한 바 없다. 미국, 유럽과 우리나라의 진료지침에서도 심부전, 죽상경화성심혈관질환, 만성콩팥병을 동반한 당뇨환자에서 긍정적인 결과를 보여준 SGLT2 억제제 치료를 우선적으로 고려하도록 권고하면서 제2형 당뇨병 치료지침이 SGLT2 억제제를 기반으로 심장과 신장까지 포괄적으로 관리하도록 개정되었다.

신장 투석이나 신장 이식이 필요한 수준까지 만성콩팥병이 진행되는 것을 억제하는 효과적인 치료제가 부족하였다. The EMPA KIDNEY 연구는 SGLT2 억제제를 사용한 대규모 임상연구로 다양한 원인을 가진 6609명의 만성콩팥병 환자가 참여하였다. 이 중 많은 환자들이 이미 심혈관, 신장 혹은 대사 관련 동반질환을 가지고 있었다. The EMPA KIDNEY 연구를 통해 당뇨병 동반 여부와 관계없이 만성콩팥병 환자에서 신장병의 진행 또는 심혈관 원인으로 인한 사망이 empagliflozin 복용으로 28% 감소하였다. Empagliflozin이 질병 진행 위험이 있는 다양한 만성콩팥병 성인 환자에게 유익한 결과를 제공할 수 있다는 것을 증명하였다. 그러나 제한된 연구 대상자로 인해 주요 2차 평가변수인 심부전으로 인한 입원 또는 심혈관계 사망 또는 모든 원인으로 인한 사망 결과가 통계적으로 유의하지는 않았다. The EMPA KIDNEY 연구를 통해 empagliflozin은 당뇨병 치료뿐만 아니라 심부전과 만성콩팥병으로의 영역을 확실하게 확장하였다.

The EMPA KIDNEY 연구는 이전 SGLT2 억제제 연구가 만성콩팥병 환자 가운데 당뇨병이 있거나 단백뇨 수치가 높은 특정 그룹에 초점을 맞춘 것과 비교해 역대 가장 광범위한 만성콩팥병 환자가 포함됐다는 점에서 의미가 있다. Empagliflozin은 당뇨병 유무와 상관없이 광범위한 신장 기능에 걸쳐 신기능 악화 위험이 있는 성인 환자에서 신장질환 진행 또는 심혈관계 사망 위험을 감소시키는 혜택을 제공할 수 있다는 것을 보여주었다. The EMPA KIDNEY 연구를 통해 당뇨병과 심부전 치료제로 긍정적인 결과를 보고한 empagliflozin이 만성콩팥병까지 사용범위를 넓히는 획기적인 연구라고 할 수 있다.

참고문헌

1) Herrington WG, Staplin N, Wanner C, et al. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2022 Nov 4. doi: 10.1056/NEJMoa2204233.
2) Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, et al. Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med 2020; 383: 1436-46.
3) Levey AS, Coresh J. Chronic kidney disease. Lancet 2012; 379: 165-80.