연구요약

PCI 예정인 1800 여명을 900여명씩 무작위 배정하고, 시험군은 유전형검사 (CYP2C9) 결과를 기반으로 클로피도그렐과 티카그렐러를, 대조군은 그냥 클로피도그렐을 사용했던 연구이다. 본 연구의 1차 평가변수인 12개월까지의 허혈성 사건 분석은 2020년에 JAMA에 발표되었으며, 아슬아슬 했지만 유전검사군에서 유의한 이득이 없었다.

이번에는 사전 정의된 2차 평가변수를 분석했는데, 12개월 추적결과를 생존율 분석했던 당시와 달리 사건의 누적발생률 전체를 비교하였다. 그 결과 유전검사군에서 1차 평가변수 누적비율이 대조군에 비해 40% 낮았으며, 통계적으로 유의했다. 또한 인종을 포함한 모든 subgroup에서 interaction은 없었다.

임상적 의의

1] 한계와 의미: 2020년 1차분석 결과 유의성을 아슬아슬하게 얻지 못했으므로, 연구자와 관계자들이 안타까웠을 것이다. 그래서 다른 방법을 통해 유의성을 확인한 것으로 추측되며, 영향력은 그리 크지 않아도 심혈관질환에서 유전검사의 이득을 약하게나마 보여준 매우 희귀한 결과다. 즉 심혈관계 약제 중에 지금까지 유전검사를 기반으로 선택하는 것이 이득이 있다는 연구는 시도된 적도, 유의한 결과가 나온 적도 거의 없었다.

NNT등 검사의 경제성을 생각할 필요는 있지만, 약제사용과 달리 검사는 한번만 하면 되는 것이라서 (미국의 경우 200-300달러라고 밝힘) 약제보다는 경제성 측면에서 유리하다고도 할 수 있다. 한편 연구의 survival 곡선을 보면 12개월 추적기간 중 시험군과 대조군 사건발생률은 3개월까지 차이가 벌어지다가 그 이후에는 크게 바뀌지 않아서 유전검사의 이득은 약제사용 3개월까지 얻는 것으로 생각된다.

2] 한국기관, 한국연구자, 한국 환자가 상당수 포함된 연구라는게 우리한테는 특이하다. 이 유전변이 보유자 비율이 높은 것도 한국인의 특징이다. 위에 말한바와 같이 subgroup 분석에서 한국인 결과는 백인과 다르지는 않았지만, 백인에서 시험군 대조군 사건 누적발생률이 5.4%대 9.4%인데 반해, 동양인 (대부분 한국인)에서는 5.1%대 2.6%였다. 좀더 분석과 고민이 필요하지만 이렇게 절대위험도가 한국인에서 낮은 것은 위에 말한 검사의 경제성 측면에서는 불리한 점이다.

3] 약물유전연구에서 시험군과 대조군은 연구시작 단계에서 sample size계산등 여러가지 난관이 따르며, 본 연구도 시행할 당시 시험군과 대조군 일부에서 위험 allele 보유자를 합쳐서 분석하는 (분석진행이 복잡해 보이고, 모양새가 약간 빠지는) 방법을 사용했다. 아마 환자숫자 확보 차원으로 판단된다.

참고문헌

1) Pereira NL et al. Effect of genotype-guided oral P2Y12 inhibitor selection vs conventional clopidogrel therapy on ischemic outcomes after percutaneous coronary intervention: the TAILOR-PCI randomized clinical trial. JAMA 2020;324:761-771