연구요약

Allopurinol은 xanthine oxidase inhibitor로 요산 수치를 낮추는 효과로 주로 통풍 치료 약제로 사용되고 있다. 기존 몇 개의 연구에서 allopurinol이 심혈관 계에 좋은 효과를 미친다는 점들이 보고 되었다. 구체적으로 예를 들자면 allopurinol이 협심증 환자에서 운동 능력을 향상시키고 흉통을 경감시켜 주었는데, 이는 allopurinol이 항허혈(anti-ischemic) 작용이 있다는 점을 시사하는 것이다. 다른 연구에서는 allopurinol 투여로 혈압이 낮아지고 내피세포 기능이 호전되었다. 또한 혈중 요산 수치와 심혈관 위험도의 연관성이 제시가 되었다. 하지만 이 연구들은 100명 이내의 소규모 연구이거나 관찰 연구여서 근거 수준이 높지 않아 아직 allopurinol을 심혈관 질환 예방이나 치료 약제로 사용이 권고되지는 않고 있다. Allopurinol의 심혈관 질환에서의 효과를 명확히 규명하기 위해서는 많은 수의 환자들을 대상으로 한 무작위 배정연구가 필요하다.

ALL-HEART 연구는 allopurinol 복용이 허혈성 심질환 환자의 예후를 개선시킬 수 있는지를 규명하고자 진행된 무작위 배정 연구이다. 연구에서는 60세 이상의 허혈성 심질환 가진 환자들을 등록하였는데 통풍이 있는 환자들은 제외하였다. 허혈성 심질환은 심근경색, 협심증 및 검사 소견에서 심근허혈이 규명된 경우로 정의하였다. 등록된 환자들은 1:1로 무작위 배정을 하였고 실험군에는 표준적인 내과적 치료와 함께 allopurinol 600 mg을 투여하였고, 대조군은 표준적인 내과적 치료만을 시행하였다. 연구에 등록된 환자의 평균 나이는 72세였고, 76%가 남성이었다. 연구의 1차 종결점은 임상 추적 관찰 중에 발생한 심근경색, 뇌졸중 또는 심혈관 사망의 총 합이었다. 총 5,721명의 환자가 연구에 등록되었는데 2,853명이 allopurinol 처방 군, 2,868명이 표준 치료 군에 포함되었고, 임상 추적 관찰 기간은 평균 4.8년이었다. 임상 추적 관찰 기간 동안 연구의 1차 종결점이 심뇌혈관 사건 발생률은 allopurinol 처방 군에서 11.0%, 표준 치료를 시행 군에서 11.3%로 양 군간 사이에 유의한 차이가 없었다(HR, 1.04; 95% CI, 0.89–1.21; p=0.65) (그림 1). 연구의 2차 종결점인 심근경색, 뇌졸중, 심혈관 사망, 총 사망, 급성관동맥증후군, 관상동맥 재혈관화 치료, 심부전 및 심혈관 질환으로 인한 입원의 발생률 역시 양군 간에 차이가 없었다. 부작용 발생률 측면에서도 양군 간에 차이가 없었다. 기저 요산 수치, 나이, 성별 및 당뇨병 여부에 따른 하위 분석에서도 allopurinol의 심혈관 예후 개선 효과는 관찰되지 않았다.

그림 1. Allopurinol 사용군과 표준적 치료를 시행한 군 사이에 임상 사건 발생률 차이를 보여주는 Kaplan-Meier survival curve

임상적 의의

ALL-HEART 연구는 allopurinol 사용이 허혈성 심질환 환자에서 심혈관 예후를 개선시키지 못한다는 점을 보여주었다. 전체 환자뿐만 아니라 다양한 하위 그룹에서도 allopurinol의 효과는 규명되지 않았다. ALL-HEART 연구는 무작위 배정 방법으로 많은 수의 환자들을 등록한 잘 고안된 연구로 오랫동안 궁금해 왔던 allopurinol의 허혈성 심질환에서의 효과를 검증을 해주었다는 점에서 큰 의미가 있겠다. Allopurinol의 주요한 효과로 기대를 하였던 항산화작용은 심혈관 위험도를 낮추는 데는 한계가 있어 보인다. 이 강력한 근거를 제시해준 ALL-HEART 연구 결과를 바탕으로 allopurinol을 심혈관 질환 예방 및 치료에 일반적으로 사용을 권고하지 않는다는 현재의 권고안이 당분간은 유지될 것으로 보인다.

참고문헌

1) ALL-HEART trial presented in a Hot Line Session today at ESC Congress 2022
2) Mackenzie IS, Ford I, Walker A, et al. Multicenter, prospective, randomized, open-label, blinded endpoint trial of the efficacy of allopurinol therapy in improving cardiovascular outcomes in patients with ischemic heart disease: protocol of the ALL-HEART study. BMJ Open2016;6:e13774.