연구요약

Rivaroxaban은 생체인공판막(bioprosthetic valve) 수술을 한 심방세동/심방조동 환자들에서 warfarin 대비 composite endpoint (death, major cardiovascular events, or major bleeding)에서 비열등성을 보인 바 있다.¹⁾ 그러나 판막수술 이후 시간에 따른 치료 효과의 차이에 대해서는 연구된 바가 없다. 최근의 ERHA 가이드라인에 따르면 bioprosthetic valve 수술을 한 심방세동 환자에서의 DOACs 사용 권고에는 수술 후 3개월 이내의 환자들은 포함되어 있지 않다.²⁾ 따라서 본 연구에서는 판막수술 이후 기간에 따른 Rivaroxaban과 warfarin의 효과와 안전성에 대해 비교를 하였다. 수술 후 3개월 미만에 무작위 배정된 환자들은 189명(18.8%), 3개월 이후 배정된 환자들은 816명(81.2%)이었다. 3개월 미만에 배정된 환자군이 3개월 이후 배정된 군에 비해 평균 연령이 더 젊었고 (56.5 ± 13.6 yrs vs. 59.9 ± 11.6 yrs), 더 적은 수의 고혈압 환자들이 포함되어 있었다 (53.4% vs. 62.3%). 3개월 미만에 무작위 배정된 환자군에서 primary endpoint (death, major CV events, or major bleeding)는 Rivaroxaban을 사용한 환자들에서 유의하게 낮았다 (HR 0.31, CI 0.12 to 0.79; P = 0.01). 3개월 이후 무작위 배정된 환자군에서 primary endpoint는 양 군 간의 유의한 차이는 없었다 (HR 1.21, CI 0.77 to 1.90; P =0.416). Primary endpoint 이외에도, total stoke, all-cause death, valve thrombosis, hospitalization due to HF, major bleeding면에서 3개월 미만 또는 이후 무작위 배정 환자들 모두 양 군 간에 유의미한 차이는 보이지 않았다. Warfarin 사용군의 TTR (time in therapeutic range)은 3개월 미만에서는 55.2% [40.3-67.1], 3개월 이후에서는 65.5% [46.6-79.9]로 유의한 호전을 보였다.

임상적 의의

본 연구는 bioprosthetic valve 수술 이후 초기 3개월 미만의 환자들에서 warfarin 사용 대비 Rivaroxaban 사용 군에서 더 낮은 이벤트가 발생하는 것을 보여주었다. 수술 3개월 이후에는 Rivaroxaban과 warfarin 사용 간의 의미 있는 차이는 없었다. 이 결과는 3개월 미만에서 Rivaroxaban 사용군이 warfarin 사용군에 비해 stroke, bleeding, HF hospitalization을 수치적으로 크게 감소시킨데 기인한 것으로 보인다. 두 기간 간의 결과 차이는 warfarin에 할당된 환자들에서 수술 후 첫 몇 달 동안 target INR에 맞추어 조절하는 데 어려움이 있었던 것과 관련이 있을 수 있다. 본 결과는 Rivaroxaban이 warfarin에 비해 bioprosthetic valve 수술 이후 이벤트 발생을 줄이는데 non-inferior하다는 것을 다시한번 확인시켜 주었으며 더불어 수술 초기에는 오히려 더 나은 치료약제가 될 수 있겠다는 가능성을 제시하는 연구로 볼 수 있겠다.

그림 1. Study Design

참고문헌

1) Helio P Guimaraes, Renato D Lopes, Pedro G M de Barros E Silva, et al., Rivaroxaban in Patients with Atrial Fibrillation and a Bioprosthetic Mitral Valve. N Engl J Med. 2020;383(22):2117-2126.
2) Jan S, Ronan C, Matthias A, et al., 2021 European Heart Rhythm Association Practice Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. Europace. 2021;00:1-65.