연구요약

발작성 심방세동에 비하여 지속성 심방세동의 전극도자 절제술의 효과는 제한적인 것으로 알려져 있다. 이러한 낮은 시술 효과를 극복하기 위해 수많은 심장전기 생리학자들이 새로운 시술법을 시도하고 그 결과를 공유하였는데, 현재까지 폐정맥 고립술 외 다른 치료, 선형 절제술을 추가한다거나 CAFÉ나 FIRM mapping처럼 rotor을 찾아 절제술을 시행하는 등 다양한 방법에 대한 연구 결과가 있었지만 소규모 연구나 후향적 연구에서 효과를 보여 주었을뿐, 대규모 전향연구에서는 의미있는 결과를 보여주지 못하였다. 본 CAPLA연구는 현재 지속성 심방세동에서 일차적으로 시행해 볼 수 있는 좌심방 후벽 고립술 (posterior wall isolation)의 효과를 다기관, 전향적 연구로 확인하고자 하였다. 비슷한 연구가 국내 연구자 (이정명등, JACC EP 2019)들에 의해 시행된 바가 있으나 현장 발표에서 언급되었듯이 환자 숫자, 선형 절제술의 양방향 차단을 만족하지 않아도 되는 상태로 시술이 진행되었다는 점이 제한점으로 지적되었다. PVI only군이 168명, PVI+PWI군이 170명 무작위 배정되었으며 환자들 평균 연령은 65.5세, 남성이 70%가 넘었고 CHADs-VASC score는 2.0이었다. 시술 후 부정맥 발생에 대한 감시는 루프 레코더를 포함한 삽입형 기계장치를 이용한 환자가 약 16%, 하루 두차례 전송하는 Alivcor사의 단일유도 심전도를 이용하는 환자가 70% 였으며 24시간 홀터를 정기적으로 시행하는 환자가 14%였다. 1년간 부정맥 발생을 추적관찰한 결과 두군간의 차이는 없었고, 시술시간이나 fluoro time은 PVI+PWI군이 더 길었다. 부작용면에서 두군간의 차이는 없었고 증상 완화까지 포함한 임상적 성공여부도 PVI+PWI군이 좀더 좋은 경향을 보였으나 통계적 차이는 없었다. (P=0.40)

임상적 의의

지속성 심방세동의 전극도자 절제술은 부정맥 의사들에게는 큰 도전으로 그간 많은 시술 방법이 제시되어 왔으며 현재 PWI가 누적된 데이터와 함께 가능성이 높아 보이는 시술로 제시되었다. 특히 숫자가 적고 후향적이긴 하나 흉강경을 이용한 PWI는 80%가 넘는 동성리듬 유지를 보여줌으로써 이러한 분위기를 더욱 공고히 하는 배경이 되었다. 하지만, 본 연구에서처럼 전향적인 연구에서 계속적으로 negative 결과를 보여줌으로써 아직 지속성 심방세동의 전극도자 절제술의 효과는 제한적임을 다시금 확인하게 되었다. 특히, 본 연구에서도 PWI군에서 isolation이 선형절제술만으로 되지 않아 좌심방 후벽을 ablation하는 경우가 50%가 넘음으로써 epicardial conduction이 PWI의 큰 장애가 됨을 보여 주었고 같은 세션에서 발표된 또다른 연구에서 Pulse Field Ablation (PFA)이 전층 괴사 (transmural necrosis)을 유도하여 보다 좋은 결과를 보여 주어 향후 새로운 시술기술이 도입되면 결과가 달라질 수 있음을 시사하였다.

참고문헌

1) European Society of Cardiology Congress 2022, Latest science in atrial fibrillation ablation.
2) Johan Probst et al. : Thoracoscopic epicardial left atrial ablation in symptomatic patients with atrial fibrillation. Europace. 2016;18(10):1538-1544.
3) JM Lee, et al. The Electrical Isolation of the Left Atrial Posterior Wall in Catheter Ablation of Persistent Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol EP. 2019;5(11):1253-1261.