연구요약

2019년 NEJM에 발표된 MOMENTUM 3 연구에서 진행성 심부전 환자를 대상으로 새롭게 개발된 원심 펌프 (centrifugal pump, Heart Mate 3, HM 3) 516명과 기존의 축류 펌프 (axial pump, Heart Mate II, HM II) 512명을 1:1 무작위 배정하여 임상 예후를 비교하였다. 2년간의 추적기간 동안 HM 3는 HM II에 비해서 일차 복합 결과 변수인 주요 뇌경색 또는 장치의 고장으로 인한 제거 및 교체수술에 있어서는 더 우수한 결과를 보여주었지만 (HR 0.60, 95% CI 0.47-0.75), 생존율에서는 차이를 보이지 못했다 (HR 0.88, 95% CI 0.67-1.16).

이 연구는 MOMENTUM 3의 5년 추적 결과로 FDA의 요청에 따라 생존율의 차이를 확인하는 것을 주된 목표로 분석을 진행하였는데, HM II 에서 43.7%, HM 3 에서 58.4% 로 HM 3에서 유의하게 높은 생존율을 확인할 수 있었고, 양 군에서 각각 61% 정도를 차지하는 종착 치료 (destination therapy, DT) 대상 환자에서도 HM II (39.4%), HM 3 (54.8%)으로 유의미한 생존율의 차이를 보였다 (그림 1). 주된 사망의 원인은 장치의 혈전, 뇌경색, 출혈과 같은 혈액 적합성과 관련된 사건이었으며, 이는 기존 연구 결과에서도 확인된 바와 같이 완전한 자기 부상 기능을 가진 원심 펌프가 마찰을 줄이고 혈액의 정체를 막아 궁극적으로 혈전의 생성을 방지할 수 있었기 때문으로 평가된다. 일차 결과 변수 역시 기존 결과와 마찬가지로 HM 3에서 45%의 위험도 감소를 보였다. 주요 이상 사례 중에서 특히 혈전, 뇌경색, 출혈, 부정맥에서 HM 3는 HM II 보다 우월한 결과를 보여주었다.

그림 1. 5년 추적기간동안 HM 3 및 HM II 에서 전체 환자에서의 생존 (A), 종착 치료 환자에서의 생존 (B), 그리고 주요 뇌경색 및 장치의 기능 이상에 따른 재수술 (C) 을 비교한 Kaplan-Meier 생존곡선

임상적 의의

고식적인 치료 방법에도 지속적인 악화를 보이는 진행성 심부전 환자에서 심장이식이 가장 궁극적인 치료 방법이지만 공여자의 부족으로 인하여 적절한 시기에 적용하기가 어려운 경우가 많기 때문에 이에 대한 대안으로 좌심실 보조 장치가 개발되어 사용되고 있다. 국내에서는 2018년 9월 이후 보험 급여가 인정되면서 본격적으로 진행성 심부전 환자를 대상으로 치료가 이루어지고 있고, 점차 시행 건수가 증가하고 있는 추세이다. 진행성 심부전 환자에서 좌심실 보조 장치는 2년 생존율이 85%에 육박하는 획기적인 치료 대안이지만 기계 장치가 심장 내에 삽입되어 혈액이 이물질과 지속적으로 접촉하기 때문에 항상 혈전 또는 출혈의 위험성을 가지고 있다. HM 3는 완전 자기부상 기능을 적용하여 원심 펌프가 마찰을 최소화하면서 혈액의 정체를 막아 기존의 장치들에 비해서 혈전의 생성을 줄일 수 있다. 그 결과로 혈전과 관련된 임상 사건의 감소를 2년 추적 기간 동안 관찰할 수 있었으며, 5년 추적 기간 동안 관련된 사망의 감소로 이어지는 것을 확인할 수 있었다. 현재 국내에서 적용 가능한 삽입형 좌심실 보조 장치는 HM 3 가 유일한데 아직까지는 가장 좋은 임상 결과를 보여주는 장치이지만 여전히 혈전, 출혈, 감염, 우심실 부전, 폐고혈압 등의 위험은 존재하며 배터리와 드라이브라인 등으로 인한 환자의 불편함 또한 개선되어야 할 문제로 남아 있다. 꾸준한 기계장치의 연구 개발과 함께 뇌사자 장기 공여에 대한 사회적 인식 개선, 그리고 이종 이식과 같은 새로운 치료 방법의 발전을 도모하는 것이 진행성 심부전 환자의 장기적 생존을 위한 희망이 될 것이라고 생각된다.

참고문헌

1) Mehra MR, Uriel N, Naka Y, Cleveland JC Jr, Yuzefpolskaya M, Salerno CT, Walsh MN, Milano CA, Patel CB, Hutchins SW, Ransom J, Ewald GA, Itoh A, Raval NY, Silvestry SC, Cogswell R, John R, Bhimaraj A, Bruckner BA, Lowes BD, Um JY, Jeevanandam V, Sayer G, Mangi AA, Molina EJ, Sheikh F, Aaronson K, Pagani FD, Cotts WG, Tatooles AJ, Babu A, Chomsky D, Katz JN, Tessmann PB, Dean D, Krishnamoorthy A, Chuang J, Topuria I, Sood P, Goldstein DJ; MOMENTUM 3 Investigators. A Fully Magnetically Levitated Left Ventricular Assist Device - Final Report. N Engl J Med. 2019 Apr 25;380(17):1618-1627. doi: 10.1056/NEJMoa1900486. Epub 2019 Mar 17. PMID: 30883052.
2) Mehra MR, Cleveland JC Jr, Uriel N, Cowger JA, Hall S, Horstmanshof D, Naka Y, Salerno CT, Chuang J, Williams C, Goldstein DJ; MOMENTUM 3 Investigators. Primary results of long-term outcomes in the MOMENTUM 3 pivotal trial and continued access protocol study phase: a study of 2200 HeartMate 3 left ventricular assist device implants. Eur J Heart Fail. 2021 Aug;23(8):1392-1400. doi: 10.1002/ejhf.2211. Epub 2021 May 18. PMID: 33932272; PMCID: PMC8453814.