연구요약

STICH (Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure) 연구에서 심한 좌심실 기능부전을 동반한 허헐성 심근병증환자를 대상으로 장기추적 하였을 때 관상동맥우회로술이 약물치료에 비해 우수한 성적을 보여주었다. 하지만, 관상동맥중재시술이 이런 허혈성 심근병증 환자에서 약물치료보다 우월한지에 대한 무작위할당연구는 부족하다. REVIVED (REVascularization for Ischemic VEntricular Dysfunction) – BCIS (British Cardiovascular Intervention Society) 2는 영국의 40개 병원에서 진행한 단일국가 다기관연구로 심한 좌심실 기능부전 (좌심실 구혈률 35% 이하)을 동반한 관상동맥질환 (BCIS-Jeopardy 점수 6점 이상)이 있으면서 4구역 이상의 생존심근 (viable myocardial segment)을 가진 700명의 허혈성 심근병증환자를 관상동맥중재시술군 (n=347)과 약물치료군 (n=353)으로 1:1 무작위 할당하여 연구를 진행하였다 (그림1). 이 연구의 일차종말점은 최소 24개월 추적관찰 하는 동안 사망과 심부전으로 인한 재입원이었다.

이 연구에 등록된 환자의 평균 연령은 70세로 남자가 87%였고 41%에서 당뇨병을 가지고 있었다. 평균 좌심실 구혈률은 27%로 생존심근의 평가는 대부분 심장자기공명영상 (71%)을 통해 이루어졌다. 추적 관찰동안 관상동맥중재시술군과 약물치료군 사이에 일차종말점에 차이는 없었다 (37.2% 대 38.0%, hazard ratio [HR] 0.99, 95% confidence interval [CI] 0.78 to 1.27; p = 0.96). 이차 종말점인 좌심실 구혈률의 변화에 있어서도 관상동맥중재시술군과 약물치료군 사이에 6개월 (△: -1.6%, 95% CI -3.7% to 0.5%) 및 12개월 째 (△: 0.9%, 95% CI -1.7% to 3.4%) 유의한 차이가 없었다. KCCQ score로 평가한 삶의 질에 있어서도 관상동맥중재시술군과 약물치료군 사이에 6개월 (△: 6.5, 95% CI 3.5 to 9.5) 및 24개월 째 (△: 2.6, 95% CI -0.7 to 5.8) 유의한 차이가 없었다.

그림1. REVIVED-BCIS2 연구 설계 및 결과

임상적 의의

REVIVED-BCIS 2 연구에서 심한 좌심실기능 저하를 동반한 허혈성 심근병증 환자의 사망률과 심부전으로 인한 재입원율은 최적의 약물치료에도 불구하고 30%이상으로 높았다. 하지만, 관상동맥중재시술은 이들 환자의 예후를 개선시켜 주지 못했다. 뿐만 아니라, 생존심근을 대상으로 관상동맥중재시술을 시행 했음에도 불구하고 약물치료에 비해 좌심실기능을 호전시키지 못했고, 삶의 질을 개선시켜 주지 못했다. 이 연구 결과는 현재 허혈성 심근병증 환자의 치료에 대한 몇가지 시사점을 제시해 주고 있다.

첫째, 심부전 환자의 약물치료나 디바이스 치료의 비약적인 발전이다. 이 연구에서 SGLT 2 inhibitor의 사용에 대해 명확하게 기술되어 있지는 않으나 엔트레스토를 포함한 레닌-안지오텐신 길항제의 사용이 89%, 베타차단제 91%, 알도스테론 길항제가 49%에서 사용되었다. 또한 약 25% 정도의 환자가 삽입형 제세동기나 심장재동기화 치료를 받고 있었다. 반면에 이전 대부분의 관상동맥중재시술 연구에서 제외기준이었던 좌주간부 병변을 가진 환자가 약 15%정도 포함되어 있어서 관상동맥중재시술군과 약물치료군 사이에 유의한 차이가 없었던 한 원인으로 생각된다. 또한, 고령의 관상동맥질환이 심한 환자들이 모집되었던 것도 이 연구결과에 영향을 미친 것으로 생각된다.

둘째, 생존심근의 존재와 평가에 대한 적절성 유무이다. 관상동맥 재관류술에 있어서 동면심근의 존재 여부는 시술을 결정하는 중요한 근거가 되어왔다. 하지만, 이전에 시행된 STICH 연구와 마찬가지로 REVIVED 연구에서도 관상동맥재관류술이 동면심근으로 대별되는 생존심근의 기능을 향상시키지 못했다. 이 연구는 ‘동면심근’ 이라는 개념에 대한 재고가 필요함을 시사한다. 이와 더불어 심기능의 호전을 예측할 수 있는 생존심근의 평가 방법이 적절했는지 아니면 생존심근평가는 적절했지만 이것이 임상적 결과의 호전으로는 이어지지 않는 것인지에 대한 추가적인 연구가 필요하다.

참고문헌

1) Perera D, et al. REVIVED-BCIS 2 investigators. Percutaneous Revascularization for Ischemic Left Ventricular Dysfunction. N Engl J Med 20222022 Aug 27. DOI: 10.1056/NEJMoa2206606.
2) Velazquez EJ, et al. STICH investigators. Coronary-Artery Bypass Surgery in Patients with Left Ventricular Dysfunction. N Engl J Med 2011; 364:1607-1616. DOI: 10.1056/NEJMoa1100356