연구요약

폐쇄성 비후성 심근증에서 좌심실유출로 협착을 개선하는 것으로 보이는 myosin inhibitor mavacamten은 기존의 3상 연구인 Explorer-HCM 연구에서 안전성과 효과가 입증되었다. MAVA-LTE 연구는 이 Explorer-HCM 연구의 대상이 되었던 환자 244명 중 지속적인 약물 사용에 동의한 231명의 환자들을 대상으로 약물 용량을 조절하며 5년간 추적 예정인 연구로서 2019년에 시작되어 진행 중이며 2021년 8월(median 62주)의 중간 결과를 분석하여 금번 ACC에서 발표하였다.

약물 용량은 5 mg에서 시작해서 4주마다 증량하여 LVEF가 50% 미만으로 떨어지지 않고 환자들이 잘 견디는 한 15 mg까지 증량해서 사용하였는데, 대부분의 환자들이 5-10 mg 정도를 유지하고 있는 상태였다. 중간 결과에서는 효과와 안전성에 대한 분석을 진행하였다. 환자들의 평균 나이는 60±11.9세였고 여성이 39% 포함되었다.

연구 시작 후 48주에 분석하여 본 결과 좌심실 유출로의 최대압력차는 시작 전 평균 48.4에서 12.6 mmHg로 떨어져 있었고 이는 84주까지 지속되는 효과를 보였다. 한편 LVEF는 시작 전 평균73.9%에서 48주에 67.0% 까지만 떨어졌고 이 역시 84주까지 심한 저하를 보이지 않았다. NT-proBNP 값 또한 초기부터 떨어져서 평균 783 ng/dL에서 48주에 153, 84주에 평균 123 ng/dL까지 떨어진 양상을 보였으며 67.5% 에서 호흡곤란의 정도가 NYHA class 1-2 이상 떨어졌다.

안전성 분석에서는 약물 연관 부작용을 호소한 환자들이 약 25%였으나 모두 가벼운 어지러움이나 두통 등의 불편감이 대부분이었으며 사망한 환자가 3인 있었으나 약물 연관 사망은 전혀 없었다. 26명(11%)에서 QT interval이 15% 이상 증가하거나 LVEF가 50% 미만으로 저하되어 약물을 잠시 중단하였으나 이중 20명에서 사용을 재개하여 연구를 지속할 수 있었다.

임상적 의의

Mavacamten은 myosin inhibitor로 폐쇄성 비후성 심근증에서 심실중격 운동능을 감소시켜 좌심실 유출로 협착을 호전시킬 수 있는 약제로 각광을 받고 있으며 조만간 임상에서도 사용될 가능성이 높아 기대가 되고 있는 약제이다. 본 연구에서는 장기간의 약물 사용에 따른 안전성과 효과의 지속에 대한 자료를 보여주고 있으며 특히 용량 조절을 통해 그 효과를 더 증강시킬 수 있을 것이라는 결과를 보여주고 있다. 실제 임상에서 본 약제가 사용되기 시작된다면 용량 조절시마다 심초음파 검사를 실시하는 것이 필요할 것이라고 제안하고 있는데 우리 나라의 환경에서는 이러한 practice가 크게 문제될 소지는 없으나 미국과 같은 환경에서는 매번 심초음파 검사를 실시하는 것에 대한 비용적인 문제에 대한 고민은 있는 것으로 보였다.

Mavacamten이 비교적 안전한 약제로 증명이 되어 가고 있는 중이기는 하나, 좌심실 유출로협착이 있다고 하더라도 유의한 증상이 없는 환자들에게 이 약제를 사용하는 것에 대해서는 아직 장기적인 주요 심장사건들에 대한 자료가 없는 상태에서는 적절하지 않을 것으로 보인다.

한편 최근 기타 다른 유사한 기전의 약제들도 최근 연구되고 있는데 효과가 비슷한 것으로 보여 향후 폐쇄성 비후성 심근증에서 수술/시술적인 방법 외에도 효과적으로 증상을 유의하게 개선하고 삶의 질을 향상시키는 데에 내과적인 방법이 도입되어 자리잡을 가능성은 높아 보인다. 특히 이 연구에서 mavacamten이 심근비대 부위의 조직적인 변화나 심근두께의 감소, 또는 좌심방 용적까지도 변화시킬 수 있었다는 데이터도 언급하는 것으로 보아 향후 이 질환의 치료에 새로운 지평이 열릴 수도 있을 것으로 보인다.

참고문헌

1) Olivotto et al, Mavacamten for treatment of symptomatic obstructive hypertrophic cardiomyopathy (EXPLORER-HCM): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2020;396(10253):759-769
2) Spertus et al, Mavacamten for treatment of symptomatic obstructive hypertrophic cardiomyopathy (EXPLORER-HCM): health status analysis of a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2021;397(10293):2467-2475