연구요약

Mavacamten 은 중증의 증상을 호소하는 폐쇄성 비후성 심근증에서 위약 대비 중격 축소술의 필요성을 의미 있게 감소시켰다.

Mavacamten 은 β-cardiac myosin 억제제로 EXPLORER-HCM 연구에서 좌심실유출로의 압력차를 줄이고, 증상과 운동 능력, 삶의 질을 개선시키는 효과를 보여주었다. 중격 축소술 (septal reduction therapy, SRT)을 필요로 하는 중증의 비후성 심근증 환자에서 mavacamten의 효용성을 평가하고자 하였다.

미국의 20개 전문 비후성 심근증 치료기관에서 최적의 약물 치료에도 불구하고 중증의 증상 (NYHA III/IV 또는 운동 시 실신)을 호소하는 폐쇄성 비후성 심근증 환자 (안정 시 또는 유발 시 좌심실 유출로 압력차 ≥ 50 mmHg) 112명이 등록되었고, 56명은 mavacamten 군에, 나머지 56명은 위약군에 배정되었다 (그림 1). 일차 결과변수는 등록 이후 16주까지 SRT를 시행하거나 가이드라인에 따라 SRT 시행의 기준을 만족하는 경우로 정하였다.

일차 결과변수는 mavacamten 군에서 17.9% (n=10), 위약군에서 76.8% (n=43) 로 유의미한 차이를 보였다 (p<0.0001). NYHA 1단계 이상의 증상 호전을 보인 환자는 mavacamten 군에서 63%에 달했지만, 위약군에서는 21%에 머물렀다 (그림 2). 이차 결과변수에 있어서 좌심실 유출로 압력 차이는 mavacamten 군에서 안정 시에 14mmHg, 발살바 시에 28mmHg이었고, 위약 군에서 안정 시에 46mmHg, 발살바 시에 78mmHg 로 뚜렷한 차이를 보였다 (p<0.01). KCCQ-23 clinical summary score 또한 16 주에 mavacamten 군 80점, 위약군 67점으로 유의한 차이를 보여주었다 (p<0.001). NT-proBNP 와 Troponin-I 수치 또한 mavacamten 군에서 현저히 감소하였다 (p<0.001). 그러나 좌심실 박출률은 양 군에서 차이를 보이지 않았으며 (mavacamten 군 65% vs. 위약군 69%, p=NS), 심부전, 실신, 또는 급사와 같은 중대한 이상 반응은 두 군 모두에서 한 건도 발생하지 않았다.

임상적 의의

최적의 약물 치료에도 불구하고 중증의 증상을 호소하는 폐쇄성 비후성 심근증 환자에서 최선의 치료는 SRT (경피적 알코올 중격 절제술과 수술적 중격 근절제술) 이지만 침습적인 방법으로 치료 과정에 통증을 수반하고 다양한 합병증을 수반할 수 있다는 부담이 있다. Myosin 억제제인 mavacamten 은 이전 연구에서 좌심실 유출로의 압력차를 효과적으로 감소시키고 임상 증상을 호전시키는 효과를 입증하였는데, SRT의 시행이 필요한 중증의 환자에서도 mavacamten이 침습적 치료의 대안이 될 수 있을지에 대해서 연구하였다. 이 연구에서 mavacamten을 사용하는 것은 SRT를 지연시킬 수 있는 효과적인 대안이 될 수 있다는 것을 확인하였으며, 이전 연구와 마찬가지로 좌심실 유출로의 압력과 바이오마커 (NT-proBNP, Troponin-I) 수치를 감소시키고, 임상 증상을 호전시키는 효과를 보여주었다. 안전성의 측면에서도 myosin을 억제하는 효과에 따르는 좌심실 수축력의 유의미한 감소는 보이지 않았으며, 위중한 부작용 또한 발생하지 않았다. 하지만, 중증 환자임을 고려하여 다소 짧은 기간인 16주 동안 진행된 연구로 장기간 이 효과가 유지될지에 대해서는 후속 연구 결과를 기다려볼 필요가 있겠다.

그림 1. VALOR-HCM의 연구 디자인

그림 2. 추적 기간 동안 일차 결과변수로 SRT를 시행하였거나, SRT 기준을 만족하는 환자 (A) 및 NYHA 단계의 상승을 보이는 환자의 비율 (B)

참고문헌

1) Olivotto I, Oreziak A, Barriales-Villa R, Abraham TP, Masri A, Garcia-Pavia P, Saberi S, Lakdawala NK, Wheeler MT, Owens A, Kubanek M, Wojakowski W, Jensen MK, Gimeno-Blanes J, Afshar K, Myers J, Hegde SM, Solomon SD, Sehnert AJ, Zhang D, Li W, Bhattacharya M, Edelberg JM, Waldman CB, Lester SJ, Wang A, Ho CY, Jacoby D; EXPLORER-HCM study investigators. Mavacamten for treatment of symptomatic obstructive hypertrophic cardiomyopathy (EXPLORER-HCM): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2020 Sep 12;396(10253):759-769. doi: 10.1016/S0140-6736(20)31792-X. Epub 2020 Aug 29. Erratum in: Lancet. 2020 Sep 12;396(10253):758. PMID: 32871100.
2) Desai MY, Wolski K, Owens A, Naidu SS, Geske JB, Smedira NG, Schaff H, Lampl K, McErlean E, Sewell C, Zhang D, Edelberg JM, Sehnert AJ, Nissen SE. Study design and rationale of VALOR-HCM: evaluation of mavacamten in adults with symptomatic obstructive hypertrophic cardiomyopathy who are eligible for septal reduction therapy. Am Heart J. 2021 Sep;239:80-89. doi: 10.1016/j.ahj.2021.05.007. Epub 2021 May 24. PMID: 34038706.