연구요약

Subclinical leaflet thrombosis (SLT)는 TAVI 시행 후 비교적 흔하게 관찰된다. 최근까지의 연구 결과를 보면 시술 후 경구 항응고제 투여가 SLT를 감소시키는 것으로 보고되었으나, 이러한 무증상 판막 혈전이 뇌 혈전색전증과 같은 임상 예후와 직결되는지에 대해서는 불분명했다. 한국, 대만, 홍콩 5개 병원에서 진행된 ADAPT-TAVR 연구는 유증상의 중증 대동맥판 협착으로 TAVR을 시행한 환자 중, 항응고제 치료의 적응증이 되지 않는 환자를 대상으로 뇌혈전색전 및 신경학적 이상 발생 및 판막 혈전을 막는데 있어 에독사반과 이중항혈소판제 투약의 효과를 비교하였다. 성공적인 TAVR 시행 후 에독사반 60mg 또는 30mg 투약군과 아스피린-클로피도그렐 투약군으로 무작위 배정되었으며 6개월 시점에 심장 CT, 뇌 MRI 및 신경인지기능 검사를 추적하였다. 일차 평가변수는 판막 혈전의 발생 빈도였으며, 이차 평가 변수는 brain MRI상 새로이 발생한 병변, 신경학적/신경인지능력 평가의 시술 전후 변화 및 심초음파 측정치 변화였다. 전체 환자의 평균 STS score는 3.3% 였으며, 기저 임상적 소견은 양 군간에 차이가 없었다. 프로토콜별 분석에서 6개월째 판막 혈전의 발생률은 에독사반군에서 낮았으나, 통계적 유의성을 입증하지는 못했다. (9.1% vs. 18.4%, risk rate 0.48, 95% CI 0.23-0.99). 그러나 2차 평가 변수를 통해 확인한 6개월 시점의 판막 움직임 감소, 뇌 MRI에서 새로운 뇌 병변의 존재, 신경학적/신경인지 평가(NIHSS, 수정된 Rankin 척도 및 몬트리올 인지 평가) 결과는 양 군간에 유의한 차이가 없었다. 사망률, 뇌졸중, 심근경색, 전신 혈전색전증, 재입원을 포함한 다양한 임상 및 안전성 평가변수 또한 유의한 차이가 없었다. 이전 연구들과는 달리, 본 연구에서는 에독사반군에서 출혈이 더 증가하지 않았는데, 이는 타 연구보다 30mg 복용 비율 (61.3%)이 더 많았던 것이 영향을 미쳤을 수 있겠다.

임상적 의의

기존의 GALILEO 연구에서는 리바록사반이 항혈소판 요법에 비해 판막 혈전 문제를 감소시켰지만 사망 또는 혈전 색전증의 위험은 오히려 증가시키는 것으로 보고하였다. 또한 아픽사반의 효과를 확인하였던 ATLANTIS 연구도 항응고제 투약이 표준 치료 항혈전 요법보다 나을 것이 없음을 보였다. 금번 ADAPT-TAVR 연구에서는 에독사반 투약이 비록 임상적 효과 (혈전색전증 감소 및 신경인지 기능저하 감소)를 보이지는 않았으나, 타연구 대비 낮은 출혈 발생 및 초기 판막 혈전의 감소를 영상 검사를 통해 보여주었다. 추적관찰 기간이 짧아 통계적 유의성 입증이 제한적이었음을 고려하면, 어떠한 환자군에서 출혈 위험의 증가 없이 혈전 발생을 유의하게 감소시킬 수 있을 지에 대해 지속적인 연구가 필요하다고 사료된다.

그림 1.

참고문헌

1) George D, Jan T, Jochen W et al. A Controlled Trial of Rivaroxaban after Transcatheter Aortic-Valve Replacement. N Engl J Med 2020; 382:120-129
2) Jean-Philippe Collet, Sergio Berti, Angel Cequier et al. Oral anti-Xa anticoagulation after trans-aortic valve implantation for aortic stenosis: The randomized ATLANTIS trial. Am Heart J 2018;200:44-50.
3) Duk-Woo Park , Jung-Min Ahn , Do-Yoon Kang et al. Edoxaban versus Dual Antiplatelet Therapy for Leaflet Thrombosis and Cerebral Thromboembolism after TAVR: The ADAPT-TAVR Randomized Clinical Trial. 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.059512