연구요약

Noncardiac surgery후 심혈관 합병증의 발생에는 여러 가지 요인이 관여한다. 이러한 심혈관 합병증 발생에 관여하는 중요한 원인들 에는 수술 후 심근경색 및 뇌졸증이 잘 알려져 있고, 또한 수술 전후 출혈도 심혈관 합병증 발생에 기여한다고 알려져 있다. TXA (Tranexamic acid)는 plasminogen이 plasmin으로 활성화되는 경로를 억제하는 anti-fibrinolytic agent로, 출혈을 줄일 수 있는 약제로 기대가 되고 있으나, 실제 임상에서의 효과와 안정성에 대해서는 아직까지 데이터가 부족한 실정이다. 이론적으로 TXA는 출혈을 줄이면서 심혈관 합병증을 감소시킬 수 있으나, 반대로 혈전 파괴를 줄임으로써 심혈관 합병증을 증가시킬 수도 있는 우려가 존재한다. 2022년 4월 ACC late breaking trial에서 noncardiac surgery를 시행 받는 환자에게 TXA를 투여했을 때 안정성과 효능을 비교한 연구가 발표되었다 (PeriOperative ISchemic Evaluation-3 Trial: POISE-3 Trial).

전세계 22개의 나라에서 진행된 연구로 45세 이상의 noncardiac surgery를 시행 받는 환자 9,535명을 대상으로 무작위 배정을 통해, 수술 시작하는 시기와 수술 끝나는 시기에 TXA (1g IV bolus) 투여 그룹 (4,757명)과 placebo (4,778명)를 투여하는 두개의 그룹으로 나누었다. Primary efficacy outcome은 수술 30일째 composite bleeding outcome (life-threatening bleeding, major bleeding, or bleeding into a critical organ)으로 정하였고, primary safety outcome은 composite cardiovascular outcome (myocardial injury, nonhemorrhagic stroke, peripheral arterial thrombosis, or symptomatic proximal venous thromboembolism)으로 정하였다.

Composite bleeding outcome은 TXA그룹에서 9.1% (433명), placebo 그룹에서 11.7% (561명) 보여, TXA 투여 그룹이 출혈 부분에서 우위에 있음을 보여주었다 (HR=0.76; 95% CI, 0.67 ~0.87; two-sided P<0.001 for superiority)(표1, 그림1).

특히 TXA 투여 그룹은 mortality와 연관 있는 출혈 (HR = 0.76; 95% CI, 0.67-0.87; p<0.05), major bleeding (HR = 0.72; 95% CI, 0.63-0.83; p<0.05)과 수혈이 필요한 출혈 (p<0.05)을 의미 있게 감소시켰다. Composite cardiovascular outcome에서는 TXA 그룹에서 14.2% (649명), placebo 그룹에서 13.9 % (639명)를 보여, TXA 그룹의 noninferiority를 입증하지 못하였다 (HR= 1.02; 95% CI, 0.92~1.14; one-sided P=0.04 for noninferiority)(표1, 그림2). 그러나 myocardial injury after noncardiac surgery, myocardial infarction과 net risk-benefit outcome은 두 그룹 간의 의미 있는 차이는 없었다.

표 1. Bleeding과 CV outcomes 결과

그림 1. Composite bleeding outcome

그림 2. Composite cardiovascular outcome

임상적 의의

수술 전후 출혈자체가 심혈관 합병증 발생에 매우 중요한 역할을 한다고 알려져 있으며, 실제 임상에서 수술 후 발생하는 출혈로 인해 많은 환자들이 수혈을 필요로 하고 있고, 또한 우리나라에서도 수혈에 필요한 혈액이 부족한 상황들을 고려한다면, 이 연구의 결과에 따라 noncardiac surgery 시에 출혈 예방을 위해 TXA를 사용하는 것은 의미가 있을 것으로 생각된다. 또한 비용 대비 효과 면에서도 TXA의 약가가 비싸지 않은 약제여서 장점이 있을 것으로 판단된다. 그러나 약 자체의 기전으로 인해 thrombotic event risk가 있기 때문에 bleeding risk 높지 않은 수술을 포함한 모든 noncardiac surgery에 적용하는 것이 합당할지에 대해서는 추가적인 연구나 고민이 필요할 것으로 판단된다.

참고문헌

1) P J Devereaux, Maura Marcucci ,Thomas W Painter et al.POISE-3 Investigators.Tranexamic Acid in Patients Undergoing Noncardiac Surgery. N Engl J Med. 22 Apr 2. doi: 10.1056/NEJMoa2201171. Online ahead of print
2) Maura Marcucci, Emmanuelle Duceppe, Yannick Le Manach et al. Tranexamic acid and rosuvastatin in patients at risk of cardiovascular events after noncardiac surgery: a pilot of the POISE-3 randomized controlled trial. Pilot Feasibility Stud.2020;6:104.