연구요약

좌심실 박출률이나 당뇨병 동반 여부와 무관하게 급성 심부전으로 입원한 환자에서 empagliflozin을 투여하면 사망이나 심부전 악화를 감소시킬 수 있다.

2021 AHA에서 Dr. Adriaan Voors가 empagliflozin이 좌심실 박출률이나 당뇨병 동반 여부와 관계없이 급성 심부전으로 입원한 환자의 예후를 개선시킨다는 EMPULSE 연구 결과를 온라인으로 발표하였고 이 내용은 Nature Medicine에 accept되었으나 아직 논문이 출간되지는 않았다.

본 연구는 급성 심부전으로 입원한 환자 530명을 대상으로 임상적으로 안정된 이후에 (입원 1일-5일 사이에 randomization) 기존의 일반적인 치료에 더하여 empagliflozin 10mg QD를 추가하였을 때에 일차 종말점인 90일째의 임상적인 개선 (Clinical benefit – 모든 원인에 의한 사망, 심부전 이벤트, 심부전 증상 악화)이 유의하게 발생하는지 검증하고자 하였다.

급성 심부전의 특징적인 증상이 있으면서 BNP나 NT-proBNP 상승이 확인되고 (심방세동이 없는 경우: NT-proBNP ≥ 1600 pg/mL or BNP ≥ 400 pg/mL, 심방세동이 있는 경우: NT-proBNP ≥ 2400 pg/mL or BNP ≥ 600 pg/mL) 혈역학적으로 안정화된 심부전 환자를 대상으로 하였고 만성 심부전 환자의 급성 악화뿐만 아니라 새롭게 심부전이 진단된 환자도 포함되었다. Empagliflozin군에서 연령 중위값은 71세이었고 여성은 32.5%, 당뇨병의 병력이 있는 환자는 46.8%, 좌심실 박출률(LVEF)의 중위값은 31%이었고 LVEF > 40% 인 경우도 28.7% 포함되었다. 새로 진단된 심부전 환자는 33.2%이었고 KCCCQ-TSS score의 중위값은 37.5, NT-proBNP의 중위값은 3299 pg/mL 로 매우 중증 환자임을 알 수 있다.

비교적 소규모의 급성 심부전 환자를 대상으로 90일이라는 짧은 기간 동안의 예후 차이를 검증하기 위해 ‘win ratio’라는 통계 분석 방법이 사용되었는데 이는 사망과 같은 임상적으로 더 중요한 의미를 갖는 사건부터 우선적으로 비교하고 그 이후에 심부전 악화에 의한 재입원, 그 이후에 심부전 증상 악화를 비교하는 방식이다.

90일째 사망률이 empagliflozin군에서는 4.2%, 대조군에서는 8.3%이었고 심부전 악화에 의한 입원이나 긴급한 방문, 예상하지 못한 외래 방문을 포괄하는 심부전 이벤트는 empagliflozin에서 10.6%, 대조군에서 14.7% 발생하였다. Stratified win ratio가 1.36 (p = 0.0054)으로 이는 대조군에 비하여 empagliflozin을 투여했을 때에 임상적인 개선이 발생할 가능성이 36% 더 높다는 것으로 해석할 수 있다. 이러한 효과는 심부전 유형 (새로 진단된 심부전 vs. 기존 만성 심부전의 급성 악화), 당뇨병 동반 여부, 나이나 성별, 좌심실 박출률에 무관하게 일관된 것으로 확인되었다. 안전성 면에서도 empagliflozin군에서 대조군에 비하여 특별히 유의하게 증가하는 심각한 부작용이 없었고 특히 ketoacidosis는 발생하지 않았다.

Figure1. EMPULSE 연구의 주요 결과

임상적 의의

만성 안정형 박출률 감소 심부전 환자와 박출률 보존 심부전 환자를 대상으로 당뇨병 동반 여부와 관계없이 empagliflozin이 예후를 개선시키는 것이 잘 입증되었지만 과연 급성 심부전 환자에서도 empagliflozin이 효과적이고 안전한 지에 대해서는 연구된 바 없었다. SOLOIST연구에서 급성 심부전 환자를 대상으로 SGLT2i의 효과와 안정성에 대한 연구를 진행하였지만 이는 당뇨병이 있는 환자만 대상으로 했기 때문에 해석과 적용에 있어서 제한이 있었다. 그러나 본 EMPULSE 연구를 통하여 급성 심부전 환자에서 혈역학적으로 회복 추세를 보이기 시작하는 입원 1일-5일 사이, 비교적 이른 시기부터 empagliflozin을 투여할 경우 안전성에 특별한 문제가 없고 90일째에 예후 개선 효과를 규명함으로써 급성 심부전 환자의 치료에 있어서 SGLT2i의 역할을 확실히 제시하였다. 본 연구에서 새로 진단된 심부전 환자에서도 유의한 예후 개선 효과를 입증함으로써 추후에는 좌심실 박출률이나 당뇨병 동반여부와 관계없이 모든 심부전 환자에서 SGLT2i를 조기에 사용하는 것이 추천될 것으로 예상된다.

참고문헌

1) Adriaan Voors, Efficacy and Safety of Empagliflozin in Hospitalized Heart Failure Patients: Main Results From the EMPULSE Trial, 2021 AHA Late Breaking Science Session 5: Building on the Foundations of Treatment: Advances in Heart Failure Therapy (Presentation Number 16931)
2) Tromp J, Ponikowski P, Salsali A et al. Sodium-glucose co-transporter 2 inhibition in patients hospitalized for acute decompensated heart failure: rationale for and design of the EMPULSE trial. Eur J Heart Fail. 2021 May;23(5):826-834