연구요약

퇴행성 변화로 인한 승모판막 역류 (mitral regurgitation, MR) 로 수술을 시행하는 환자에서 중등도 삼첨판막 역류 (tricuspid regurgitation, TR) 이거나 경도 이하의 TR이 있으면서 삼첨판막륜의 확장 (≥40mm 또는 ≥21mm/m2 체표면적)을 동반한 환자를 연구에 등록하였고, 원발성 삼첨판막 질환이나, 이차성 MR, 및 용적 과잉이 적절히 치료되지 않은 경우는 배제하였다.

미국, 캐나다, 독일에서 등록된 총 401명의 환자 중 198명은 승모판막 수술과 함께 삼첨판막륜 성형술을 시행하는 군에 무작위 배정되었고, 203명은 승모판막 수술을 단독으로 시행하는 군에 배정되었으며, 2년까지의 임상 예후를 평가하였다. 일차 결과변수는 사망, TR 로 인한 재수술, 기저와 비교하여 TR의 악화 (기저치와 비교하여 2단계 이상 증가)였다.

일차 결과변수는 두 군에서 통계학적으로 유의한 차이를 보였으며 (RR 0.37, 95% CI 0.16-0.86, p=0.02), 주로 승모판막 수술과 함께 삼첨판막륜 성형술을 시행한 군에서 TR의 악화가 현저하게 감소했기 때문이었다 (그림 1). 기저 TR에 따른 하위 분석에서, 중등도 TR 군에서는 일차 결과변수에 유의한 차이를 보였지만 (RR 0.56, 95% CI 0.17-1.87), 경도 이하의 TR 과 함께 삼첨판막륜의 확장만을 동반한 경우에는 일차 결과변수에 차이를 보이지 못하였다 (RR 0.25, 95% CI 0.07-0.83) (그림 2). 삼첨판막륜 성형술을 함께 시행한 군에서 영구형 심박동기의 삽입이 필요한 경우가 5배이상 증가하였으며 (RR 5.75, 95% CI 2.27-14.60). 그 외의 임상 경과에는 차이가 없었다.

임상적 의의

승모판막 역류로 수술을 시행하는 환자에서 TR 은 흔히 동반되나 승모판막 수술 시 중등도 이하의 TR을 교정해주어야 할지에 대해서는 논란이 있다. 기존의 관찰 연구에서 삼첨판막륜 성형술을 시행하는 것은 환자의 생존율에 차이를 보이지 않았으며, 우심실의 크기 감소와 함께 기능 호전에도 도움을 주었다. 기존 판막질환의 가이드라인에서는 승모판막 또는 대동맥판막 수술을 시행할 때 중증의 TR 이 있거나 삼첨판막륜의 확장이 동반되어 있을 경우 삼첨판막륜 성형술의 시행을 권고하고 있지만 공고한 근거가 부족한 상태였다. 이 연구에서는 승모판막 수술을 시행하는 환자에서 중등도 이하의 TR을 동반할 때 삼첨판막륜 성형술의 추가 시행이 2년 뒤 TR의 악화를 유의미하게 줄일 수 있어 일차 결과 변수는 만족하였다. 하지만, 사망은 차이가 없었고, TR 악화에 따른 재수술을 하는 경우는 양군에 한 건도 없었다. 현저한 영구형 심박동기 삽입의 증가 또한 삼첨판막륜 성형술을 추가로 시행할 경우 반드시 고려해야 할 부분이다. 이 연구는 총 5년간 추적할 예정이므로 3년 뒤 임상 경과까지 지켜봐야 하겠지만 현재로서는 승모판막 수술 시 중등도 이하의 TR 이 있는 환자에서 삼첨판막륜의 확장이 동반되어 있다면 TR의 악화를 예방하기 위해서 삼첨판막륜 성형술을 고려할 수 있겠다.

그림 1) 승모판막 수술군 (mitral valve surgery, MVS alone)과 승모판막 수술 + 삼첨판막륜 성형술 (tricuspid annuloplasty, TA) 에서 일차결과 변수의 차이

그림 2) 삼첨판막 역류의 정도에 따른 MVS alone과 MVS + TA 군의 일차결과 변수의 차이

참고문헌

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