심장학 최신지견 따라잡기

연구요약

증상을 동반한 중증 대동맥판 협착에서 대동맥판 치환술의 필요성은 정립되어 있으나 좌심실 구혈률이 정상인 무증상 환자에서의 판막 치환술은 논란이 있어왔다. 2020년 국내 연구자 중심으로 이루어진 무작위 전향연구에서 조기 대동맥판 치환술의 임상적 효과가 확인된 이래, 저위험의 무증상 대동맥판 협착에 대한 치료 패러다임도 변화의 조짐을 보이고 있다.

이에 대한 또 하나의 근거 연구로, 금번 American Heart Association 학회에서는 유럽 9개국에서 physician-initiated, open-label, parallel group으로 진행된 “저위험 (증상이 없고 좌심실 구혈률이 정상) 대동맥판 협착 환자에서 조기 수술의 임상적 효과와 안정성에 대한 전향 연구” 결과가 발표되었다. 이 연구는 Event-driven design으로 총 35건의 event 발생시점까지 환자가 등록되었으며 최종 72명의 환자가 조기 수술군과 약물치료군으로 배정되었다. 일차연구 종료점으로 전체 사망 및 심부전으로 인한 입원, 심근경색 또는 뇌경색 발생 유무 (Major adverse cardiac event, MACE)를 추적하였다. 더불어 원내 사망 및 주요 출혈 사건, 혈전 색전증 발생 등을 수술에 따른 안전성 인자로 확인하였다. 등록된 환자의 STS score는 평균적으로 2.3% 내외였고 운동부하 검사 음성인 저위험군의 환자들이었으며, 대동맥혈류의 평균압력차는 50-55mmHg 였다.

4년간의 추적관찰 결과, 조기 수술군에서 사망 및 주요 심혈관 사건이 유의하게 감소됨을 확인하였고, 원내 사망이나 혈전 색전증 발생 등의 안전성 관련 지표들은 양 군간 차이가 없는 것으로 드러났다.

임상적 의의

본 연구는 중증 대동맥판 협착 환자에서 증상이 없더라도 조기에 판막치환술을 시행하는 것의 임상적 이점을 평가하였다. 2020년 국내 연구가 비교적 매우 심한 협착에 가까운 무증상의 환자 (평균압력차 약 60mmHg)를 대상으로 하였다면, 본 연구는 Vmax 5.5 m/s 이상인 환자는 연구에서 제외하여 평균압력차가 약 50mmHg 내외인 일반적인 중증 협착 환자를 대상으로 하였음에도, 두 연구에서 거의 동일한 결과를 보여줌으로써 추후 대동맥판 협착의 수술 또는 시술 시점에 대한 권고사항에도 변화가 있을 것으로 예상된다. 이번 발표에서는 전체 사망률에 대해서만 보고가 있었기 때문에, 심장 관련 사망에도 유의한 차이가 있었는지 여부는 추가적으로 확인해 볼 필요가 있다.

표1. AVATAR 연구와 RECOVER 연구 비교

* EuroSCORE II for RECOVERY, STS score for AVATAR trial
† RECOVERY 일차 연구종료점: 수술관련 사망률 또는 심혈관 사망 cause, AVATAR 일차 연구종료점: 전체 사망 또는 주요 심혈관 사건
(심근경색, 뇌경색, 심부전 입원)

참고문헌

1) Duk-Hyun Kang, Sung-Ji Park, Seung-Ah Lee, et al. Early Surgery or Conservative Care for Asymptomatic Aortic Stenosis. N Engl J Med 2020;382:111-9.
2) Alec Vahanian, Friedhelm Beyersdorf, Fabien Praz, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease: Developed by the Task Force for the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2021

AVATAR Trial: 무증상 중증 대동맥판 협착 환자에서 대동맥판 치환술이 필요한가?

연구요약

임상적 의의

참고문헌