연구요약

REVEAL-HF (Risk Evaluation And its Impact on ClinicAL Decision Making and Outcomes in Heart Failure) 연구는 심부전으로 입원한 환자를 대상으로 EMR을 통한 심부전 예후 정보 제공 및 경고가 사망 및 재입원율에 영향을 주는지 알아보고자 하는 연구로 이번 AHA의 late breaking science에서 발표되었다.

Yale 임상센터를 중심으로 4개병원에서 급성 심부전으로 입원한 환자를 (18세 이상, NT pro BNP> 500pg/mL, 24시간 이내 IV 이뇨제 투여) 무작위 배정하여, 주치의 처방 입력 시 EMR에서 자동적으로 12개월 사망률 추정치를 제공한 군과 그렇지 않은 군을 비교하였다 (Figure 1). 12개월 사망 위험 추정치는 예일 대학교 환자의 과거 데이터를 기반으로 파생되었고, 매우 낮음, 낮음, 중간, 높음 및 매우 높음으로 5가지 범주로 나눠져 각기 다른 색상으로 구분된 막대로 제공되었다.

평균 연령은 약 77세, 여성이 49%, 평균 좌심실 박출률(LVEF)은 55% (LVEF가 40% 미만: 29%)으로 Real world registry에 근접하였고, 실험군과(N=1,590명) 대조군(N=1,534명)간 차이는 없었다.

1차 평가변수인 모든 원인으로 인한 사망 또는 12개월 이내 재입원은 양군 간 차이가 없었으며 (38.9% vs 39.3%, p = 0.82), 입원 사망률과 거의 동일했다 (8.4% vs 8.8%, p = 0.72). 또한 2차 평가변수인 입원재원일수, 30일 재입원율, 제세동기 이식, 좌심실 보조 장치 사용 또는 심장 이식율에서도 유의한 차이가 없었다.

또한 퇴원 시 필수 약제 투여율에서도 양 군간 차이가 없었다.

Figure 1. REVEAL-HF 연구 디자인

임상적 의의

심부전에서 EMR을 이용한 pragmatic RCT 연구로, 의미 있는 차이를 도출해 내지 못했음에도 late breaking science에서 발표된 것은 최근 급격히 발전하는 의료 IT 환경과 이에 따른 임상연구의 변화를 보여주는 상징성 때문이라 할 수 있겠다.

첫 술에 배부를 수는 없지만, 아쉬운 점은 연구 디자인상 사망률의 위험도만 알려줄 뿐 심부전 치료 선택에(약제 또는 device사용)에 영향을 주는 알고리즘을 사용하지 않았고, 대상 환자들도 3/4이 저위험군이며, 특별한 치료약제가 없는 HFPEF 환자가 많이 포함되어 있어 어느정도 결과는 예상될 수밖에 없었다.

EMR을 기반으로 CDSS(clinical decision supporting system) 계발이 국내외적으로 활발하게 진행되고 있는데, REVEAL-HF는 예후 정보를 의료진에 제공하는 초보적인 CDSS로 비록 실패하였지만, 향후 치료방침에 영향을 주는 알고리즘을 채택하는 CDSS나, co-morbidity 조절에(예 신기능) 도움을 주는 방식으로 접근하거나, 심부전 전문가 아닌 비전문가를 대상으로 도움을 줄 수 있는지에 대해서는 추가적인 확인이 필요해 보인다.

REVEAL-HF 가 발표된 세션의 제목처럼 (Information Overload? Striving to Improve Care Delivery Through Digital Health and Automated Data) 의료 IT의 발전과 이로 인한 의료환경의 변화에는 기대 뿐 아니라 우려가 상존한다. 따라서 보수적 일수 밖에 없는 의료진에게 도움이 되기 위해서는, CDSS를 기반으로 하는 정보제공이 의료진에게 alert fatigue를 일으키지 않고 실질적인 도움을 줄 수 있도록 스마트하게 발전해야 하겠다.

참고문헌

1) REVeAL-HF: Design and Rationale of a Pragmatic Randomized Controlled Trial Embedded Within Routine Clinical Practice. Tariq Ahmad et al JACC Heart Fail. 2021 Jun;9(6):409-419.
2) Heart Failure Management Innovation Enabled by Electronic Health Records. David P. Kao et al JACC Heart Fail. 2020 Mar;8(3):223-233
3) Pragmatic Trial of Messaging to Providers About Treatment of Heart Failure (PROMPT-HF) ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04514458