연구요약

이전연구에서 세혈관 관상동맥질환자 (three vessel coronary artery disease; 3V-CAD)의 관상동맥 중재시술(percutaneous coronary intervention; PCI)은 관상동맥 우회로술 (coronary artery bypass grafting; CABG)과 비교 시 예후를 개선시키지 못했다. 하지만, 이전 연구들은 일반철망이나 1세대 약물 용출성 스텐트를 사용한 연구로 현재 널리 사용되고 있는 2세대 약물용출성 스텐트를 사용한 연구는 아니었다. 더욱이 관상동맥 세혈관을 모두 압력철선을 이용하여 심근분획혈류예비력 (fractional flow reserve; FFR) 평가를 시행하여 심근허혈이 증명된 3V-CAD 환자에서 FFR-guided PCI가 예후를 개선시킬 수 있을지는 연구가 충분하지 않았다. 이 연구는 3V-CAD 환자에서 2세대 약물용출성 스텐트를 이용한 FFR-guided PCI와 CABG의 성적을 비교하였다.

FAME (Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation) 3 연구는 다기관, 다국가 연구로 3V-CAD 환자 1,500명을 FFR-guided PCI군과 CABG 군으로 1:1 무작위 할당하여 연구를 진행하였다 (그림 1).

Figure 1. FAME 3 연구 설계 및 주요 결과

3V-CAD 환자 중 좌주간부병변, 심장쇼크, 최근 5일내 ST분절상승 심근경색증, 30%미만의 좌심실 기능부전이 있는 환자는 연구에서 제외되었다. 연구의 일차종말점은 1년 추적 관찰하는 동안 사망, 심근경색증, 뇌졸중, 관상동맥 재시술이었다.

이 연구에 등록된 환자의 평균연령은 65세로 남자가 80% 이상이었다. FFR-guided PCI군은 FFR 0.8 이하인 경우에만 PCI가 시행되었고 평균 3.7개의 스텐트가 삽입되었고 CABG군은 평균 3.4개의 혈관문합이 시행되었다. 1년 추적관찰하는 동안 FFR-guided PCI군에서 일차종말점이 10.6% 발생하였고 CABG 군에서는 6.9% 발생하여 PCI가 CABG에 비해 비열등 하지 않았다 (Hazard ratio [HR] 1.5; 95% confidence interval [CI] 1.1 to 2.2; P=0.35 for noninferiority). 사망, 심근경색증, 뇌졸증의 발생은 FFR-guided PCI 군에서 7.3%, CABG 군에서 5.2% 발생하여 양군에 차이가 없었다 (HR 1.4; 95% CI 0.9 to 2.1). 주요출혈, 부정맥, 급성신부전의 발생은 CABG군에서 FFR-guided PCI군에 비해서 높았다 (Figure 2).

Figure 2. 이차 종말점 및 안정성 종말점

임상적 의의

FAME 3는 3V-CAD 환자를 대상으로 현재 사용되고 있는 2세대 약물용출성 스텐트를 이용한 PCI와 CABG를 비교한 무작위 할당연구로 다음과 같은 임상적 의의를 가진다. 첫째, FAME 3는 3V-CAD 환자에서 CABG와 비교하여 FFR-guided PCI의 유용성을 확인한 대규모 연구이다. 연구 결과FFR-guided PCI군에서 CABG 군에 비해 사망, 심근경색증, 뇌졸중, 관상동맥 재시술을 포함한 주요임상사건이 더 많이 발생하였다. 이전 SYNTAX 연구와 비교하면 FAME 3 연구의 주요 임상사건이 PCI군과 CABG군 모두에서 더 낮게 발생하였는데 특히 CABG군에서 임상사건의 발생이 더 낮았다. PCI 군에서 임상사건이 더 낮게 발생한 것은 FFR-guided PCI의 시행, 스텐트 자체의 기술 개량, 높은 약물 순응도로 설명할 수 있다. CABG 군에서 임상사건이 더 낮게 발생한 것은 CABG 수술 기술의 발전과 더불어 약물치료의 현저한 증가로 설명할 수 있다. FAME 3 연구의 CABG 군에서 베타차단제의 사용과 스타틴의 사용이 각각 83.4%와 93.7%로 이전 SYNTAX 연구의 79.0%와 84.0%보다 현저히 높은 것을 알 수 있다.

Table 1. FAME 3 연구와 SYNTAX 연구의 약물치료 비교

둘째, 3V-CAD 환자를 대상으로 FFR-guided PCI의 유용성을 확인하였다. FAME 3 연구는 결과만 놓고 보면 이전 관상동맥 조영술 소견만으로 일반철망이나 1세대 약물용출성 스텐트를 삽입한 후 CABG와 비교하였던 연구결과들과 같이 주요임상사건을 줄이지 못했다. 하지만 이전에 시행되었던 SYNTAX 연구와는 다른 중요한 차이점이 있다. FAME 3는 50% 이상의 협착소견이 있으면서 PCI가 가능한 모든 관상동맥에 FFR 검사를 시행하여 PCI 시행 유무를 결정하였다. 따라서, 이전의 SYNTAX 연구의 3V-CAD 군과 유사한 임상적 특성을 가진 환자가 등록되었음에도 불구하고 더 적은 스텐트가 삽입되었다 (3.7개 대 4.6개)(그림 3). 하지만 FAME 3의 FFR-guided PCI 군에서 SYNTAX 연구의 angiography-guided PCI 군에 비해 더 낮은 주요임상사건, 관상동맥 재시술 (4.9% 대 13.5%) 및 사망률 (1.6% 대 4.4%)을 보였다. 이는 3V-CAD 환자에서 FFR-guided PCI가 angiography-guided PCI에 비해 유용하고 효과적임을 시사한다. FFR-guided PCI를 시행함으로써 angiography-guided PCI에 비해 스텐트 숫자를 줄일 수 있었고 스텐트 혈전증과 스텐트 재협착이 줄어들어 예후를 개선할 수 있었다.

Figure 3. FAME 3연구와 SYNTAX 연구에 등록된 환자군 및 예후

셋째, 3V-CAD 환자에서 위험도 평가에 따른 시술 방법 결정의 유용성을 확인하였다. FAME 3 연구의 하위군분석에서 SYNTAX 점수가 낮은 저위험군에서는 FFR-guided PCI가 CABG에 비해 주요임상사건이 더 낮게 발생하였다 (그림 4). 이는 3V-CAD 환자에서 PCI와 CABG를 결정할 때 SYNTAX 점수등으로 위험도를 평가하고 FFR-guided PCI를 시행한다면 이득을 볼 수 있는 환자군이 존재함을 시사한다. 이 환자군에서 예후 개선이 있었던 이유에 대한 추가적인 분석이 필요하다.

Figure 4. SYNTAX 점수에 따른 FFR-guided PCI와 CABG의 예후 차이

FAME 3는 연구 추적기간이 1년으로 비교적 짧아 분명한 결론을 내기 위해서는 향후 3년 및 5년 추적 결과를 기다려 봐야할 것 같다. 이 연구에서 CABG군에서 FFR검사가 필수 사항이 아니었던 점, PCI군에서 혈관내초음파(intravascular ultrasound)의 사용이 12%에 불가하였던 점, 정의에 따라 시술관련 심근경색증 발생에 현저한 차이가 있었던 점은 제한점으로 생각된다. 앞으로 삶의 질 및 비용-효과 분석, 완전재개통 유무에 따른 예후 차이등에 대한 추가적인 분석이 이뤄진다면 더 많은 정보를 알 수 있을 것으로 생각된다.

참고문헌

1) Fearon WF, Zimmermann FM, De Bruyne B, et al., on behalf of the FAME 3 Investigators. Fractional Flow Reserve–Guided PCI as Compared With Coronary Bypass Surgery. N Engl J Med 2021;Nov 4
2) Head SJ, et al. Coronary artery bypass grafting vs. percutaneous coronary intervention for patients with three-vessel disease: final five-year follow-up of the SYNTAX trial. European Heart Journal 2014;35:2821–30.