연구 요약

당뇨병 동반 여부와 무관하게 박출률 보존 심부전 환자에서 empagliflozin을 추가하면 심부전 악화에 의한 입원을 유의하게 감소시킨다.

2021 ESC에서 Dr. Stefan Anker가 empagliflozin이 당뇨병 동반 여부와 관계없이 박출률 보존 심부전 (HFpEF) 환자의 예후를 개선시킨다는 EMPEROR-Preserved 연구 결과를 온라인으로 발표하였고 이 내용은 동시에 NEJM에 출간되었다.

본 연구는 EF > 40%인 NYHA class II, III, or IV에 해당하는 5,988명의 박출률 보존 심부전 환자를 대상으로 기존의 일반적인 치료에 더하여 empagliflozin 10mg QD를 추가하였을 때에 일차 종말점인 심혈관계 사망과 심부전 악화에 의한 입원을 감소시킬 수 있는지 검증하고자 하였다.

1년 이내에 심부전으로 입원한 병력이 있거나 심장의 구조적인 변화가 있으면서 NT-proBNP 상승 (심방세동이 있는 경우는 > 900 pg/mL, 심방세동이 없는 경우는 > 300 pg/mL)이 있는 박출률 보존 심부전 환자를 대상으로 하였다. 다양한 지역의 환자들이 등록되었으며 (유럽 45%, 아시아 11%, 남미 25%, 북미 12%) 평균 연령은 72 ± 9세, 45%가 여성이었다. 거의 대부분(99.6%)의 환자들이 NYHA II나 III의 증상이 있었고 23%의 환자는 1년 이내에 심부전으로 입원한 병력이 있었다. LVEF가 41-50%의 범위에 있는 환자는 33%이었다. 이전의 박출률 보존 심부전 환자들을 대상으로 한 연구들에 비하여 평균 LVEF (54 ± 9%)는 약간 낮았고 NT-proBNP 중위값 [974 (499-1731) pg/mL]은 높았다. 동반 질환으로서 당뇨병 (49%)이나 만성신질환 (50%)은 더 흔했다. 상당수의 환자 (80%)에서 ACEi/ARB/ARNi를 사용 중이었고 베타차단제는 86%, 미네랄코르티코이드 길항제는 37%에서 사용 중이었다.

2017년 3월부터 2020년 4월까지 23개국에서 총 11,585명을 스크리닝하여 최종적으로 5,988명을 등록한 연구로 현재까지 시행된 박출률 보존 심부전 환자를 대상으로 한 연구 중 가장 큰 규모이다. 중위 값 26개월 정도 추적 관찰하였을 때에 Empagliflozin 군 2,997명 중에서 415명 (13.8%), 대조군 2,991명 중에서 511명 (17.1%)에서 일차 종말점이 발생하여 (HR 0.79; 95% CI, 0.69-0.90; P<0.001) 유의하게 예후를 개선시켰으며 이는 당뇨병 동반 여부와 관계없이 일관된 것으로 확인되었다. 심혈관계 사망에서는 큰 차이가 없었지만 심부전에 의한 총 입원 횟수는 매우 유의하게 감소되었다 (HR 0.71; 95% CI, 0.61-0.88; P<0.001). 심각한 부작용이나 약제 사용 중단이 필요한 부작용 발생의 비율은 양 군간에 큰 차이가 없었지만 empagliflozin 군에서 단순 요로 감염이나 저혈압의 발생은 더 흔했다.

그림. EMPEROR-Preserved 연구의 주요 결과

임상적 의의

그 동안 박출률 보존 심부전 환자를 대상으로 진행된 다양한 임상연구에서 명확한 예후 개선 효과를 입증한 약제가 없었기 때문에 박출률 보존 심부전의 치료는 혈압 조절이나 심박수 조절, 이뇨제를 통한 증상 조절, 동반 질환에 대한 치료 등으로 상당히 제한되어 있었다. 특히 박출률 보존 심부전 환자는 매우 다양한 임상양상(phenotype)을 보이기 때문에 한 가지 약제로 모든 스펙트럼의 환자의 예후를 일관되게 개선시키기 어렵다는 의견이 많았음에도 불구하고 empagliflozin이 본 연구를 통하여 예후 개선 효과를 뚜렷이 보여줌으로써 향후 박출률 보존 심부전의 병태 생리에 대한 새로운 이해와 추가적인 치료제 개발에도 중요한 계기를 마련하였다. EMPEROR-Reduced 연구 결과와 더불어 본 연구를 통하여 empagliflozin은 당뇨병 동반 여부나 EF와 관계없이 모든 심부전 환자에서 중요한 치료제로 자리 잡을 것으로 예상된다.

참고문헌

1) Anker SD et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2021 Aug 27. doi: 10.1056/NEJMoa2107038. Epub ahead of print. PMID: 34449189.
2) Drazner MH. SGLT2 Inhibition in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction - A Win against a Formidable Foe. N Engl J Med. 2021 Aug 27. doi: 10.1056/NEJMe2113008. Epub ahead of print. PMID: 34449180.
3) Anker SD et al. Baseline characteristics of patients with heart failure with preserved ejection fraction in the EMPEROR-Preserved trial. Eur J Heart Fail. 2020 Dec;22(12):2383-2392. doi: 10.1002/ejhf.2064. PMID: 33251670.