연구요약

압력철선을 이용한 심근분획혈류예비력 (Fractional flow reserve; 이하 FFR) 검사는 심근허혈의 정도를 알 수 없는 중등도 관상동맥협착의 혈역학적 평가를 위해 널리 사용되고 있다. 이전 연구에서 중등도의 관상동맥 협착을 가진 환자에서 FFR 검사로 심근허혈을 평가하여 약물치료나 중재시술을 결정한 경우 관상동맥조영술 만으로 치료를 결정한 군에 비해 불필요한 스텐트의 사용을 줄임으로써 비용을 절감하고 삶의 질을 향상시킬 수 있었다. 또한, 관상동맥 다혈관질환자에서 FFR을 이용한 치료전략은 주요심장사건을 줄여주었다. 하지만, 관상동맥조영술 후 경도이상의 관상동맥협착을 가진 모든 환자에서 추가적인 진단 목적으로 일상적으로 (routine) FFR을 적용하여 심근허혈을 평가하고 치료 전략을 수립하는 것이 의료비용을 절감하고 삶의 질을 개선하며 주요심장사건을 줄여줄 지는 연구된 바가 없다.

RIPCORD 2 연구는 협심증이나 비ST분절 상승 심근경색증으로 영국의 17개 센터를 방문한 환자중 관상동맥조영술 후 적어도 2.25mm 이상 크기의 한 개이상의 관상동맥에 30% 이상의 협착소견이 있어 관상동맥중재시술이나 우회로술이 가능한 1,100명의 환자를 관상동맥조영술군과 FFR을 시행한 군으로 무작위 할당하였다. 환자의 평균연령은 64세였고 75%가 남성이었다. 일차종말점은 1년 후 총병원비용과 삶의 질이었다.

연구결과 양군의 총병원비용과 삶의 질에는 차이가 없었다 (표). 또한, 이차종말점인 사망, 뇌졸중, 심근경색증, 관상동맥재시술을 포함한 주요심장사건에도 양군 간에 차이는 없었다. 다만, 관상동맥 조영술 후 치료전략 결정을 위해 추가적인 검사가 필요한 경우는 관상동맥조영술군에서 14.7%로 FFR을 시행한 군의 1.8%보다 유의하게 높았다 (p<0.00001).

<표> 연구결과 요약

임상적 의의

이 연구의 연구자들은 이전 RIPCORD 연구를 통해 관상동맥 협착이 심하지 않았던 안정형 협심증 환자를 대상으로 압력철선을 이용한 일상적인 FFR 검사를 시행하여 32%의 환자에서 혈역학적으로 의미 있는 협착을 진단할 수 있었고 이를 통해 26%의 환자에서 치료전략이 바뀌었다고 보고한 바 있다. RIPCORD 2 연구는 RIPCORD 연구의 후속연구로 일상적인 FFR 검사가 관상동맥조영술만으로 치료 전략을 결정하는 경우에 비해 의료비용을 절감하고 삶의 질을 향상시키며 이를 통해 주요심장사건을 감소시킬 수 있는지를 알아보고자 하였다. 하지만, 연구자들의 기대와는 달리 FFR의 일상적인 사용은 예후를 개선시키지 못했다. 이 연구가 의미 있는 차이를 보이지 못한 이유는 무엇일까?

첫째, 저위험군 환자가 많이 등록된 것을 들 수 있다. 이 연구에 등록된 환자의 절반이상이 비ST분절 상승 심근경색증 환자로 저위험군으로 보기는 어렵다. 하지만, 이 연구의 약 30%정도가 관상동맥질환이 없었고 40-50%의 환자가 단일혈관질환자였다. 하지만, 저위험 환자의 모든 병변에 대해 FFR 검사가 시행되었기 때문에 FFR의 검사결과가 치료전략을 바꾸는데 도움이 되지 못한 것으로 생각된다.

둘째, FFR 검사가 비교적 많은 평균 4개의 병변에 대해 시행되었다는 것이다. 이 연구의 등록대상은 2.25mm이상 크기의 적어도 30% 이상의 관상동맥 협착이 있는 환자이다. 즉, 협착의 심한정도에 대해서 30%이상이라는 하한선은 두고 있으나 상한선은 두지 않고 있다. 따라서, 90%이상의 심한 협착병변에 대해서도 FFR 검사가 시행되었을 가능성이 있다. 이런 이유로 FFR 검사도중 PCI (0.7%)나 CABG (0.4%)가 필요한 관상동맥 박리가 발생하였고, 심근경색증 (0.2%), 압력철선 절단 (0.2%), 부정맥 (0.4%)등의 압력철선과 관련된 합병증이 1.3%에서 발생하였다.

셋째, 연구자들이 FFR 검사에 경험이 풍부한 시술자였다는 점을 들 수 있다. 즉, FFR 검사의 경험이 많은 시술자들은 관상동맥조영술 상의 협착정도나 해부학적 형태만으로도 FFR 값을 거의 정확하게 예측할 수 있다. 이런 노련한 시술자들이 많이 포함된 연구일수록 관상동맥조영술만으로 판단한 병변의 치료전략과 FFR 검사 후 판단한 치료전략 사이에 차이가 없을 가능성이 크다.

결론적으로, 30%이상의 경도의 관상동맥협착을 가진 모든 관상동맥질환자에서 진단목적으로 일상적으로 시행된 FFR 검사는 추가적인 검사의 필요성을 감소시켜 주었으나, 치료전략의 변화를 가져오지 못했고 의료 비용을 절감하지 못했으며 삶의 질의 향상시키거나 주요심장사건의 발생도 줄여주지 못했다. 따라서, 압력철선을 이용한 FFR검사는 모든 환자를 대상으로 진단목적으로 시행하기 보다는 치료전략의 결정을 위해 심근 허혈의 평가가 필요한 선택적인 환자를 대상으로 시행되어야 할 것이다.

참고문헌

1) Curzen N. RIPCORD 2: Does routine pressure wire assessment influence management strategy of coronary angiography for diagnosis of chest pain. Presented at: ESC 2021. August 29, 2021.
2) Curzen N. RICORD. Does Routine Pressure Wire Assessment Influence Management Strategy at Coronary Angiography for Diagnosis of Chest Pain? Circulation: Cardiovascular Interventions. 2014;7:248–255.
3) De Bruyne B, Pijls N, for the Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation 2 (FAME 2) Trial Investigators. Fractional flow reserve-guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease. N Engl J Med. 2012; 367:991–1001.