연구 결과

2019년 발표된 TWILIGHT Trial에서 drug-eluting stents(DESs)로 percutaneous coronary intervention(PCI)을 받은 고위험군 환자에서 12개월 dual antiplatelet treatment(DAPT)에 비해, 3 개월 DAPT후 12개월 동안 ticagrelor 단독 요법 하는 것이 출혈 위험은 낮추었고, 허혈성 위험은 증가시키지 않음을 보여주었다. 이후 여러 하위그룹에서의 추가 분석 결과들이 발표되었고, 이번 ESC congress 2021에서는 High bleeding risk(HBR) 그룹에서의 추가 결과를 발표하였다.

TWILIGHT trial에 등록된 9,006명중 1,064명(1.7.2%)이 HBR group에 해당되었으며, non-HBR group에 비해 고령, 여성, 백인 이외의 인종과 동반 질환들이 더 많아서 complex PCI를 시행 받는 환자들과 비슷한 특징을 가졌다. Primary endpoint인 BARC type2,3 or 5 bleeding은 ticagrelor 단독 요법 군이 DAPT(ticagrelor plus aspirin)군에 비해 HBR group과 non-HBR group모두에서 의미 있게 낮았다(6.3 % vs.11.4%, p=0.004 in HBR group and 3.5% vs. 5.9%, p<0.001 in non-HBR group)(그림1). Secondary endpoint인 Ischemic event(all-cause death, MI, or stroke)는 ticagrelor 단독 요법 군과 DAPT(ticagrelor plus aspirin)군은 HBR group 과 non-HBR group모두에서 차이가 없었다(6.5 % vs. 5.6%, p=0.554 in HBR group and 3.6% vs. 3.8%, p=0.949 in non-HBR group)(그림2). 그래서 이연구의 결론은 고위험군 PCI를 시행 받은 환자 중 특히 HBR그룹에서도 ticagrelor를 포함한 DAPT 요법을 3개월 시행 후 ticagrelor 단독치료 하는 것이 1년 DAPT 치료에 비해 출혈 위험은 낮추었고, 허혈성 위험은 증가시키지 않는다는 TWILIGHT trial 전체 결과와 일맥 상통한다는 것이었다.

그림 1. 출혈 위험도 비교

그림 2. Ischemic events 위험도 비교

임상적 함의

HBR 그룹에서 DESs으로 PCI 시행한 경우 출혈의 위험도를 증가시키지 않고 동시에 ischemic event도 증가시키지 않는 적절한 DAPT duration에 관한 연구들이 부족한 상황에서 이번 연구 결과가 주는 임상적 의의는 상당하다고 할 수 있겠다.

TWILIGHT Trial이 발표된 이후, 여러 하위 분석 결과들이 발표되었으며, NSTE-ACS 환자, 당뇨 환자, 남녀 성별, complex PCI그룹에서 모두 전체 결과와 비슷한 결과들이 도출되었는데, 이번에 발표된 HBR 그룹에서도 그 동일한 결과가 일정하게 유지 되었다는데 큰 의의가 있겠다. 또한 이번 ESC congress 2021에서는 HBR 그룹에서 PCI 시행 후 1month DAPT 치료가 standard DAPT 치료 군과 비교 시 ischemic event와 bleeding event를 포함한 net effect는 열등하지 않음을 보여주었고, 일부 bleeding 면에서는 우월한 부분도 있다는 MASTER DAPT trial도 발표되어, 특히 HBR 그룹에서의 short DAPT duration의 benefit과 safety가 강조되고 있다.

이전에 발표되었던 clopidogrel을 이용한 SMART-CHOICE에서 short DAPT duration 치료가 기존의 long DAPT 치료에 비해 나쁘지 않다는 결과가 있어, 여러 다양한 환자 군에서 DESs로 PCI를 시행한 후에도 DAPT duration이 점점 짧아져도 나쁘지 않다는 증거들이 축적되고 있어 향후 가이드 라인 개정에 영향을 줄 수 있을 것으로 예측 된다. 다만, 이번 ESC congress 2021에서 발표된 STOPDAPT-2 ACS Trial에서는 clopidogrel을 사용한 1month DAPT가 12month DAPT에 비해 ischemic event의 위험도는 증가시키는 것으로 보여, P2Y12 inhibitor 종류에 따른 DAPT duration도 충분히 고려해야 될 것으로 보인다.

참고문헌

1) TWILIGHT-HBR: Presented by Dr. Davide Cao at the European Society of Cardiology Virtual Congress, August 29, 2021.
2) Mehran R, Baber U, Sharma SK, et al. Ticagrelor With or Without Aspirin in High-Risk Patients After PCI. N Engl J Med 2019; 381:2032-42.
3) Marco Valgimigli, Enrico Frigoli, Dik Heg et al. Dual Antiplatelet Therapy after PCI in Patients at High Bleeding Risk (MASTER DAPT Trial). August 28,2021, at NEJM.org. DOI: 10.1056/NEJMoa2108749