2016년 이후 5년만에 개정된 ESC/HFA심부전 가이드라인이 2021 유럽심장학회에서 발표되었다.

심부전의 진단, 치료, 예방에서 많은 내용이 변화되었고, 주요 변경된 내용을 정리하며 아래와 같다.

HFrEF (심박출감소심부전)

1) HFrEF 약물치료에서 SGLT2 억제제인 dapagliflozin과 empagliflozin이 Class I 권장 요법으로 자리 잡았고, 4가지 핵심 약물(ACEI or ARNI, 베타차단제, MRA, SGLT2 억제제)을 수주안에 최대한 빠르고 안전하게 시작하도록 하였다. ACEI 경험이 없는(de novo) HFrEF 환자에서도 ARNI 의 시작할 수 있도록 하였고(class IIb), ARB 는 ACEI 또는 ARNI를 사용하지 못하는 환자에서만 허용된다. 새 약제로 소개된 Vericiguat과 omecamtiv mecarbil 은 일차종말점 목표를 충족한 VICTORIA 와 GALACTIC-HF 연구결과에도 불구하고 modest effect (8-10% reduction) 를 보여 class IIb 로 권고되었다.

2) EF 35% 이하 비허헐셩 HFREF에서 (EF<35%) ICD에 의한 1차 예방이 Class I → IIa 로 조정되었고, QRS 130-149ms, LBBB morphology HFREF 환자에서 CRT도 마찬가지로 Class IIa로 조정되었다.

그림1. HFREF 에서 치료 알고리즘

HFmrEF

이전에 mid range 로 불리던 좌심실 박출률(LVEF)이 41-49%인 심부전을 mildly reduced로 명명하도록 수정하였다. HFmrEF 를 대상으로 하는 RCT 연구는 없지만, subgroup anaylsys 나 메타분석에서 대부분 약제가 HFrEF 와 유사한 결과를 보여 이를 근거로 class IIb로 사용할 것을 새로 권고하였고 이는 최근 FDA에서 ARNI 와 MRA의 적응증을 확대한 것과 결을 같이 하고 있다.

그 밖에

다른 권장 사항으로는 심방세동을 동반한 심부전환자에서 가능한 모두 NOAC 을 사용하도록 권고하고 있으며 (Clas I or IIa), AFFIRM-AHF 연구결과를 토대로 최근 심부전으로 입원한 환자 중 LVEF가 50% 미만 이며 철분 결핍이 있는 경우 심부전 입원 위험을 줄이기 위해 ferric carboxymaltose를 통한 IV 철 보충을 고려하도록 하였고 (class IIa, level B), 모든 심부전환자에서 철 결핍빈혈에 대해 정기적으로 모니터링을 시행하도록 권고하였다.

시간적 제한으로 올해 초까지 발표된 연구들을 가이드라인에 반영한 관계로, 같은날 ESC에서 발표된 EMPEROR Preserved 결과를 반영하지 못한 아쉬움이 남지만, HFREF 에서 4가지의 핵심약제의 수립(ACEI/ARNI, SGLT2i, MRA, BB) 및 새로운 HFmrEF(mildly reduced) 의 정의 및 약제처방의 근거를 마련한 것만으로도 충분히 임상의의 주목과 관심을 받는 가이드라인이 될 것으로 사료된다.

참고문헌

1) 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal (2021) doi:10.1093/eurheartj/ehab368
2) Vericiguat in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med 2020;382:1883-93.
3) Cardiac Myosin Activation with Omecamtiv Mecarbil in Systolic Heart Failure. N Engl J Med 2021;384:105-16.
4) Ferric carboxymaltose for iron deficiency at discharge after acute heart failure: a multicentre, double-blind, randomised, controlled trial Lancet 2020; 396: 1895–904