배경: 난원공은 paradoxical embolism을 통하여 원인 불명의 뇌졸증을 유발할 수 있다고 알려져 있으나, 난원공을 동반한 뇌졸증 환자에서 재발 방지를 위한 적절한 치료법에 대해서는 논란이 많다. 저자들은 원인이 불확실한 뇌졸증 환자에서 동반된 난원공을 심도자를 통하여 폐쇄한 경험을 보고하고자 한다.
방법 및 결과: 1998년부터 2004년까지 삼성서울병원에서 뇌졸증에 동반된 난원공의 비수술적 폐쇄를 시도한 환자는 모두 14명이었고 (남자 9명, 여자 5명), 시술 당시 환자들의 평균 연령은 38.7 ± 10.2 세 (26.4 – 58.1)였다. 대상 환자는 모두 다른 확인된 뇌졸증의 원인이 없으면서, 비교적 젊은 연령(<45세)이거나 다발성 혹은 재발성의 뇌경색이나 일과성 뇌허혈(transient ischemic attack, TIA)을 보였다. 난원공은 10명에서 조영 심초음파로만 확인되었고, 4명에서는 color flow를 볼 수 있었다. 14명 중 12명은 시술 전 항응고제를 복용하고 있었고, 1명은 Aspirin과 Ticlopidine을, 나머지 1명은 Aspirin 만 복용하고 있었다. 항응고제를 복용하고 있던 환자 중 1명은 이로 인한 뇌출혈이 있었다.
시술은 11명에서 경식도 심초음파로 확인하면서 시행하였고, 3명에서는 의식 있는 상태에서 심장 내 초음파 하에서 시행하였다. 4명에서는 도관이 심방 중격을 통과하지 못하여 결손 폐쇄를 시행하지 못했다. 도관이 통과하지 못했던 환자 4명은 모두 조영 심초음파로만 난원공이 확인되었던 경우이고, 이 중 2명은 추적 심초음파에서 난원공이 확실하지 않아서 항응고제를 중단하였다. 다른 1명은 대동맥에서 나가는 두개 동맥이 가벼운 협착이 발견되어 Takayasu 병이 의심되었다.
심방 중격 결손 폐쇄에 사용한 기구는 CardioSEAL? 5명, STARFlexTM 1명, Amplatzer? septal occluder 3명 및 Amplatzer? PFO occluder 1명 이었다. 시술 다음 날 1명의 환자에서 TIA가 있었고, 시술 후 추적 기간(1–70 개월, 중앙값 34 개월) 동안 다른 1명에서 시술 후 6개월에 TIA 의심되는 증상이 있었던 외에 다른 합병증이나 더 이상의 뇌졸증은 없었다. 시술을 시행하였던 환자들 중 TIA 있었던 환자는 시술 후 6개월 정도 더 항응고제를 사용할 예정이고, 다른 경우에는 모두 항응고제를 중단하였다.
결론: 원인 불명의 뇌졸증을 가진 환자에서 조영 심초음파 양성만으로 확인된 난원공 환자는 난원공 폐쇄의 대상으로 적절하지 않을 수 있다. 비수술적 난원공 폐쇄는 뇌졸증의 재발을 줄이는데 도움이 될 수 있으나, 적절한 대상 선정과 장기적인 예후에 대해서는 좀 더 연구가 필요하다.
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